空巢老人需求痛点问卷调查

您好，本次调查旨在了解空巢老人的生活现状与实际需求，以便为提升空巢老人生活质量提供支持。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的婚姻状况是

配偶健在共同生活

离异

丧偶

未婚

Q4:您的子女数量是

无子女

1个

2个

3个及以上

Q5:子女多长时间来看望您一次

每周一次及以上

半个月一次

一个月一次

三个月一次

半年及以上一次

Q6:子女多长时间和您电话/视频联系一次

每天一次及以上

2-3天一次

每周一次

半个月一次

一个月及以上一次

Q7:您目前居住的区域是

城镇

农村

Q8:您目前的居住方式是

独居

和配偶共同居住

仅和孙辈共同居住

Q9:您目前的身体状况整体如何

非常好，基本无疾病

比较好，有轻微慢性疾病

一般，需要长期服药控制病情

比较差，行动或自理能力受限

很差，完全需要他人照料

Q10:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

胃肠道疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q11:您目前的自理能力情况是

完全可以自理

基本可以自理，部分家务需要帮忙

半自理，很多日常活动需要协助

完全无法自理，需要专人照料

Q12:您日常的主要经济来源是

退休养老金/养老保险

子女供给

政府低保/救助补贴

个人积蓄

继续劳动所得

其他

Q13:您认为当前经济状况能否满足您的生活需求

完全满足

基本满足

比较紧张，部分需求无法满足

非常紧张，基本生活都有压力

Q14:您遇到身体不适时，通常怎么解决

自己去药店买药解决

自己去医院就诊

电话联系子女后再去就诊

联系亲戚/邻居帮忙送医

联系社区/村卫生室工作人员上门

硬扛着不去处理

Q15:您日常看病就医遇到的主要困难是（可多选）

行动不便，前往医院不方便

不熟悉线上挂号/缴费流程

医疗费用过高，负担重

无人陪同就诊

听不懂医生的讲解

没有困难

其他

Q16:您日常生活中需要他人帮助的事项有哪些（可多选）

买菜购物

做饭做家务

打扫卫生

就医陪同

办理政务/银行业务

维修家电家具

出行接送

不需要他人帮助

其他

Q17:当您需要帮助时，是否能及时找到可以帮忙的人

每次都能找到

大部分时候能找到

偶尔能找到

几乎找不到

Q18:请您对目前的日常生活便利程度打分（1分非常不便利，5分非常便利）

分数

标签

Q19:您日常一天中大部分时间的状态是

非常充实，有很多安排

比较充实，有固定的活动

比较无聊，没什么事情做

非常孤独，基本没什么活动

Q20:您平时主要的休闲活动有哪些（可多选）

看电视/听广播

散步/遛弯

下棋/打牌/跳广场舞

读书看报

上网刷视频/聊天

遛宠

参加社区老年活动

基本没有休闲活动

其他

Q21:您是否会经常感到孤独寂寞

几乎每天都会

经常会

偶尔会

几乎不会

Q22:您是否愿意参与社区组织的老年活动

非常愿意

愿意尝试

不太愿意

完全不愿意

Q23:您目前在使用智能电子产品时遇到的困难有哪些（可多选）

不会连接网络

不会使用健康码/行程码

不会用手机打车/挂号

不会视频通话

不会识别诈骗信息

完全不会使用智能手机

没有遇到困难

其他

Q24:您是否了解针对老年人的诈骗类型和防骗知识

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

Q25:您是否曾经遭遇过针对老年人的诈骗

有，遭受了财产损失

有，但没有财产损失

没有遇到过

Q26:您认为您目前最迫切的需求是哪些（可多选）

医疗健康护理服务

生活日常照料帮助

便捷的助餐服务

情感陪伴与心理疏导

休闲娱乐活动场所

智能设备使用教学

居家安全改造帮助

紧急救援服务

法律服务与防骗指导

其他

Q27:您对于改善空巢老人生活状况还有什么其他的需求或建议

填空1

空巢老人需求痛点问卷调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活状况与需求的标准化调研方案。帮助您了解健康医疗需求、评估日常照料困难、分析精神情感状态，适合社区服务机构、养老机构和政府部门开展精准的为老服务规划与政策制定。

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