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空巢老人需求痛点调研问卷

您好！我们正在开展空巢老人需求痛点相关调研，旨在了解空巢老人的真实生活状况与需求，以便更好地提供相关支持与服务。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上

Q2:您的性别

男
女

Q3:您的婚姻状况

未婚
已婚（配偶健在）
丧偶
离异

Q4:您目前的居住方式是

独居
仅与配偶共同居住
和孙辈居住（子女外出）
其他空巢居住形式

Q5:您成为空巢老人的时长是

1年以内
1-5年
5-10年
10年以上

Q6:子女回家探望您的频率是

每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上才探望一次

Q7:子女和您电话/视频联系的频率是

每天都联系
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
很少联系

Q8:您目前的身体整体状况如何

非常好，基本无疾病
比较好，只有轻微小毛病
一般，患有慢性疾病需要长期服药
比较差，行动不便需要他人照料
非常差，长期卧床

Q9:您目前常遇到的健康问题有哪些（可多选）

心脑血管疾病
关节疼痛/骨骼疾病
糖尿病
呼吸系统疾病
视力/听力退化
记忆减退/认知问题
睡眠障碍
基本没有健康问题
其他

Q10:您日常就医的便利程度如何

非常便利，家附近就有合适的医院/诊所
比较便利，距离不远交通方便
一般，需要家人陪同才能前往
不太便利，距离远行动不便
非常不便利，很难独立外出就医

Q11:您是否有日常线上购药、预约挂号的需求

有，且可以独立完成
有，但不会操作需要他人帮忙
有需求但不知道怎么操作
没有相关需求

Q12:您目前的经济来源主要是

退休养老金
子女提供赡养费
个人储蓄/投资收益
政府低保/补贴
其他

Q13:您目前的经济状况能否覆盖日常开销和医疗支出

完全可以，还有剩余
基本可以覆盖
刚好够，没结余
不太能，需要子女补贴
完全不够，生活压力大

Q14:您日常一日三餐主要如何解决

自己做饭
社区助餐点取餐/送餐上门
周边餐馆购买
亲戚/邻居帮忙做饭
其他

Q15:您外出购买生活必需品的便利程度是

非常便利，步行可达菜市场/超市
比较便利，骑车或短程公交可达
不太便利，需要他人帮忙购买
无法外出，完全依赖他人代购

Q16:您日常生活中最常感到的情绪是

平静满足
孤独寂寞
焦虑不安
无聊空虚
烦躁易怒
其他

Q17:您平均每天的户外活动时长是

基本不外出
少于1小时
1-3小时
3小时以上

Q18:您日常的休闲娱乐活动主要有哪些（可多选）

看电视/听广播
看书读报
下棋/打牌/跳广场舞等社区活动
养花种草/养宠物
刷短视频/上网
和朋友聊天串门
基本没有休闲活动
其他

Q19:您所在社区是否有针对空巢老人的文化娱乐活动

有很多，经常参加
有，但很少通知不知道怎么参加
有，但活动内容不适合我
基本没有相关活动
不清楚

Q20:您是否遇到过电信诈骗、保健品诈骗的情况

没有遇到过
遇到过但没有被骗
遇到过并且被骗过
身边有朋友被骗，自己提高了警惕

Q21:您认为目前生活中遇到的最大困难有哪些（可多选）

生病无人陪同照料
日常家务无人帮忙
突发疾病/意外无法及时求助
孤独寂寞无人陪伴聊天
不会使用智能设备，生活不便
经济压力大
出行不便
食品安全没有保障
其他

Q22:您对于居家上门养老服务的需求程度是

非常需要，目前就想使用
有需求，但还没尝试过
暂时不需要，未来可能需要
完全不需要

Q23:如果有养老服务，您最需要哪几类（可多选）

日常助餐服务
上门清洁家务服务
日常健康监测/护理服务
陪同就医服务
精神陪伴/聊天探访服务
智能应急求助设备
智能手机使用教学
文化娱乐活动组织
法律维权咨询服务
其他

Q24:您目前是否能接受有偿的养老上门服务

完全可以接受，只要服务质量好
可以接受，但价格不能太高
不太能接受，希望能有免费服务
完全不能接受，只愿意自己解决

Q25:您是否了解目前政府针对空巢老人出台的帮扶政策

非常了解
了解一些
听说过但不清楚内容
完全不了解

Q26:您对于空巢老人帮扶服务还有哪些其他的需求或建议

填空1
空巢老人需求痛点调研问卷
介绍
本模板旨在提供空巢老人生活状况与需求痛点的标准化调研解决方案。帮助您深入了解其健康、经济、情感与日常生活需求，精准识别服务缺口，适合政府民政部门、社区服务机构、养老企业开展精准的养老服务规划与政策制定。
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调研问卷 健康 养老需求 老年人 空巢老人
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