空巢老人生活服务满意度评价口碑调研问卷

尊敬的老年朋友，您好！为了更好地了解空巢老人的生活现状与需求，提升对空巢老人的服务质量，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您目前的居住方式

独居

和配偶一起居住

和孙辈一起居住

Q5:子女探望您的频率大概是

每周1次及以上

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次及以下

Q6:子女和您通电话/视频联系的频率是

每天1次及以上

每周3-5次

每周1次

每月1次及以下

Q7:您对目前自己的整体生活质量打分（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q8:您对自己当前身体状态的满意程度

分数

标签

Q9:您对目前居住环境（干净程度、噪音情况、安全性等）的满意程度

分数

标签

Q10:您对社区提供的休闲活动场地与设施的满意程度

分数

标签

Q11:您对社区医疗服务（上门问诊、定期体检等）的满意程度

分数

标签

Q12:您对目前日常出行便利性的满意程度

分数

标签

Q13:您对周边超市、菜市场等日常购物便利性的满意程度

分数

标签

Q14:您对当前自己日常饮食条件的满意程度

分数

标签

Q15:您对社区工作人员上门服务态度与质量的满意程度

分数

标签

Q16:您对目前所获得的助老志愿服务质量的满意程度

分数

标签

Q17:您对当前自己精神文化生活丰富程度的满意程度

分数

标签

Q18:遇到困难或紧急情况时，您是否能及时获得帮助

完全可以，能及时得到响应

大部分时候可以

偶尔可以

几乎不能，很难得到帮助

Q19:您日常生活中主要的休闲娱乐活动有哪些

看电视/听广播

散步遛弯

下棋打牌

跳广场舞/参加社区文体活动

读书看报

养花遛宠

其他

Q20:您目前日常购物主要通过哪种方式

自己线下到店购买

社区团购配送

请邻居/志愿者帮忙购买

子女线上购买配送

其他

Q21:您是否会经常感到孤独

几乎不会，生活很充实

偶尔会感到孤独

经常感到孤独

一直处于孤独状态

Q22:您认为目前针对空巢老人的服务，做得比较好的方面是

生活照料

医疗健康服务

精神陪伴

应急帮扶

权益保障

其他

Q23:您觉得目前针对空巢老人的服务最需要改进的方面是

增加上门护理服务频次

丰富精神文化活动

提升应急响应速度

降低服务收费

增加服务人员数量

改进服务人员态度

其他

Q24:您向其他空巢老人推荐当前本地助老服务的可能性有多大（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q25:您对提升空巢老人生活服务质量还有什么其他建议

填空1

空巢老人生活服务满意度评价口碑调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活服务满意度的标准化调研方案。帮助您评估生活质量、分析服务需求、收集改进建议，适合社区、公益组织和政府部门精准优化助老服务体系。

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