空巢老人生活服务满意度用户体验调查问卷

您好！为了解空巢老人的生活服务体验，提升对空巢老人的服务质量，我们开展本次调查。问卷采用匿名形式，结果仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住方式是

完全独居

仅和配偶居住

其他空巢居住形式

Q4:您子女探望您的频率是

每周至少1次

每个月1-2次

每季度1-2次

半年1次

一年及以上才探望一次

Q5:子女和您电话/视频联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1次

每个月1-2次

很少联系

Q6:您对目前子女给予的关怀满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q7:您日常出行的便利程度如何

非常便利，可自由出行

比较便利，基本能满足出行需求

一般，部分场景出行有困难

不太便利，出行需要他人协助

非常不便利，基本无法外出

Q8:您对家周边公共交通设施的满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您对家周边适老化无障碍设施的满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您日常获取生活物资的便利程度如何

非常便利，楼下/社区就能买到

比较便利，步行10分钟内可以到达菜场/超市

一般，需要乘车才能到达采购点

不太便利，采购物资比较麻烦

非常不便利，采购需要求助他人

Q11:您对社区周边买菜/购物配套的满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您平常看病就医的便利程度如何

非常便利，社区就能看诊拿药

比较便利，附近有医院，就诊方便

一般，需要去较远的医院，交通不算方便

不太便利，就诊排队时间长，流程复杂

非常不便利，独自就诊非常困难

Q13:您对目前享受的医疗服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q14:您是否享受过社区提供的养老上门服务

经常享受

偶尔享受

听说过但从未享受

完全不知道有这类服务

Q15:您对社区提供的养老上门服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）（未享受过可不填，直接选1即可）

分数

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Q16:您目前的心理健康状态整体如何

心情舒畅，状态很好

整体比较平静，偶尔会有孤独感

经常感到孤独寂寞

经常感到焦虑、低落，状态较差

Q17:您日常主要的休闲娱乐活动有哪些（可多选）

看电视/听广播

看书读报

散步遛弯

和社区老人聊天下棋

跳广场舞/打太极

养花种草

玩手机上网

没有什么休闲活动

Q18:您对社区提供的休闲娱乐活动场地和设施满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q19:当您遇到困难需要求助时，能否及时找到可以提供帮助的人

随时可以找到

大部分时候可以找到

有时候能找到，有时候找不到

很少能找到，基本靠自己解决

完全找不到人帮忙

Q20:您遇到紧急情况时，是否有方便的求助渠道

有很便捷的紧急求助渠道，很放心

有相关渠道但不太会用

听说过但不清楚怎么用

没有专门的紧急求助渠道

不知道有没有相关渠道

Q21:您对目前社区工作人员提供的关怀服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q22:您目前是否聘请了住家保姆/护工

长期聘请

临时聘请过

从未聘请过

Q23:您对聘请的保姆/护工服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）（未聘请过可不填，直接选1即可）

分数

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Q24:您日常生活中遇到的最大不便是什么？

填空1

Q25:您对改善空巢老人生活服务有什么其他建议？

填空1

空巢老人生活服务满意度用户体验调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活服务满意度与用户体验的标准化调研方案。帮助您评估生活便利性、分析医疗需求、了解心理健康状态，适合社区、养老机构和政府部门用于精准提升老年人关怀服务质量。

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