空巢老人生活服务使用意愿与服务质量调查问卷

尊敬的受访者您好，本次调查旨在了解空巢老人对各类生活服务的使用意愿与实际体验，调研结果将用于优化针对空巢老人的服务供给，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您当前的居住情况是

完全独居

仅和配偶共同居住，子女不在本地

其他空巢居住形式

Q4:子女探望您的频率是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年及以上才探望一次

Q5:您目前的身体健康状况整体如何

很好，完全可以自理

较好，基本可以自理

一般，部分日常活动需要帮助

较差，大部分日常活动需要他人照顾

Q6:您目前每月可支配的收入范围是

低于2000元

2000-3999元

4000-5999元

6000元及以上

Q7:您目前已经在使用的养老/生活服务有哪些

上门清洁服务

上门助浴理发服务

日常代购跑腿

上门助餐服务

社区食堂就餐服务

健康监测/理疗服务

定期上门巡访服务

精神陪伴/聊天服务

智能手机使用教学服务

暂时没有使用过任何付费服务

Q8:您是否愿意尝试新的针对空巢老人的生活服务

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q9:您对当前已经使用的各类服务整体质量满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您是否能承担目前使用的各类服务的费用

完全可以轻松承担

基本可以承担，压力不大

勉强承担，有一定压力

承担起来比较困难

完全承担不起

Q11:您更偏好哪种获取服务的方式

社区统一介绍提供

子女帮忙线上预约

自己电话预约

自己线上预约

服务商主动上门推荐

Q12:您不愿意使用养老生活服务的主要原因是什么（可多选）

价格太贵

不信任服务人员，担心安全问题

不需要外人帮助，自己可以处理

找不到正规的服务渠道

不习惯麻烦别人

服务项目不符合我的需求

Q13:您最需要的生活服务类型是哪些（可多选）

日常餐饮服务（助餐/送餐）

日常家务清洁服务

健康护理/医疗陪诊服务

出行陪同服务

精神陪伴/文化活动服务

智能设备使用帮助服务

应急呼叫救援服务

家电维修便民服务

Q14:如果推出付费的精神陪伴聊天服务，您的使用意愿是

非常愿意使用

比较愿意使用

看价格再决定

不太愿意使用

完全不愿意使用

Q15:对于上门服务，您最看重的是哪一点

服务人员的身份安全性

服务价格高低

服务质量好坏

是否可以准时上门

服务人员的态度

Q16:您能够接受上门助餐服务每次的价格范围是

10元以内

11-15元

16-20元

21-30元

30元以上

Q17:您能够接受每月为家政清洁服务支付的总费用范围是

100元以内

101-200元

201-300元

301-500元

500元以上

Q18:您是否愿意使用社区提供的集体养老文娱活动服务

非常愿意，经常想参加

比较愿意，有空就参加

不确定，看活动内容再决定

不太愿意，更习惯待在家里

完全不愿意参加

Q19:您觉得目前社区提供的针对空巢老人的服务种类是否足够

非常充足

基本够用

一般，还有很多需求没满足

不太充足

完全没有足够的服务

Q20:您觉得目前已有的空巢老人服务最需要改进的地方是什么

填空1

Q21:您还有其他未被满足的服务需求吗，可以具体说明

填空1

空巢老人生活服务使用意愿与服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供针对空巢老人生活服务需求与体验的标准化调研方案。帮助您了解服务使用意愿、评估服务质量、分析支付能力，适合社区服务机构、养老企业和政府部门优化老年服务供给。

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空巢老人生活服务使用意愿与服务质量调查问卷

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