空巢老人推荐意愿需求调研问卷

您好，我们正在开展空巢老人相关服务需求与推荐意愿的调研，希望了解您的真实想法与需求。本次调研仅用于学术研究与服务优化，所有信息严格保密，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您当前的居住情况是

完全独居，子女长期在外地工作生活

与配偶共同居住，子女长期不在本地

与配偶共同居住，子女每周可探望1-2次

其他空巢居住情况

Q4:子女探望您的频率是

半年及以上一次

每季度一次

每月一次

每两周一次

每周一次及以上

Q5:子女和您电话/视频联系的频率是

每周少于1次

每周1-2次

每周3-5次

每天至少1次

Q6:您当前的身体健康状况如何

很好，基本无需用药，能自由活动

一般，患有慢性疾病，日常生活可以自理

较差，部分生活内容需要他人协助

很差，日常生活需要专人照料

Q7:您目前日常出行可选择的方式有（可多选）

独立步行出行

拄拐/助行器出行

家人接送出行

公共交通出行

网约车/出租车出行

基本无法外出

Q8:您每月可用于生活及额外消费的总收入大概是

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6001-10000元

10000元以上

Q9:您目前最常遇到的生活困难是（可多选）

日常购物、采买不方便

身体不适时无法及时得到帮助

居家设施老化，维修求助无门

孤单感强，缺乏情感陪伴

出行不方便，难以外出办事

没有困难

Q10:您日常主要的休闲娱乐活动是（可多选）

看电视/听广播

读书看报

社区社交/下棋打牌

散步/遛弯

园艺/养宠物

手机上网/刷短视频

基本没有休闲活动

其他

Q11:您是否愿意接受社区组织的定期上门探访服务

非常愿意

比较愿意

无所谓

不太愿意

完全不愿意

Q12:如果推出收费的居家助购服务（帮您采购生活用品送上门），您的接受程度是

非常接受，有需要一定会用

比较接受，可以尝试

不确定，看收费情况

不太接受，更愿意自己买

完全不接受

Q13:您是否愿意使用社区提供的免费健康监测上门服务

非常愿意，希望每周都有

比较愿意，每月1-2次就可以

无所谓，有需要再约

不太愿意，不想麻烦别人

完全不需要

Q14:您愿意接受志愿者上门陪伴聊天的服务吗

非常愿意，希望每周至少一次

比较愿意，每两周一次就可以

无所谓，偶尔可以

不太愿意，不习惯和陌生人相处

完全不愿意

Q15:如果开展针对空巢老人的智能手机使用公益教学，您愿意参加吗

非常愿意，很想学

比较愿意，可以学一点基础的

已经会用了，不需要

学不会，不想参加

腿脚不方便，无法线下参加

Q16:您是否愿意参加社区组织的空巢老人集体文娱活动（比如茶话会、手工课、健身操等）

非常愿意，会经常参加

比较愿意，感兴趣就参加

无所谓，看时间安排

不太愿意，不想出门

完全不愿意

Q17:如果推出低价的适老化改造服务（比如安装扶手、防滑垫、感应灯等），您愿意申请吗

非常愿意，家中正好需要

比较愿意，可以考虑改造

不确定，需要和子女商量

不太愿意，觉得没必要花钱

完全不愿意

Q18:您是否愿意使用专业机构提供的临时助餐服务（配送热餐上门）

非常愿意，经常需要

比较愿意，偶尔会用

不确定，看口味和价格

不太愿意，习惯自己做饭

完全不愿意

Q19:如果有人向您推荐适合空巢老人的社区养老服务，您的接受意愿是

非常愿意接受，会主动了解详情

比较愿意，会尝试了解

无所谓，看是不是符合需求

不太愿意，不太相信推荐的服务

完全不愿意，不需要任何推荐

Q20:您更愿意通过哪个渠道接收空巢老人相关服务的推荐信息

社区工作人员上门介绍

社区公告栏

子女告知

手机微信群/短视频

邻居朋友介绍

不想接收任何推荐信息

Q21:您向其他空巢老人推荐空巢专属社区服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）

选项1

Q22:您还希望获得哪些针对空巢老人的服务？请简单描述

填空1

空巢老人推荐意愿需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供针对空巢老人服务需求与推荐意愿的标准化调研方案。帮助您了解生活困难、评估服务接受度、分析推荐渠道，适合社区、养老机构和公益组织优化为老服务项目。

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