空巢老人推荐意愿满意度调查问卷

尊敬的受访者，您好！本次调查旨在了解空巢老人相关服务的使用体验与满意度情况，为优化相关服务提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄阶段是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的空巢状态是

完全空巢（子女长期在外地，半年及以上才回家一次）

相对空巢（子女在同城，平均每月回家不到1次）

相对空巢（子女在同城，平均每周回家不到1次）

Q3:您目前的居住方式是

独立居住

与配偶共同居住

与孙辈共同居住

Q4:您目前的身体健康状况整体评价是

非常好，日常生活完全自理

比较好，基本能自理，偶尔需要帮助

一般，部分日常活动需要他人协助

比较差，大部分日常活动需要他人照顾

非常差，完全需要他人照顾

Q5:您目前使用过以下哪些针对空巢老人的服务（可多选）

社区上门家政服务

社区健康义诊/体检服务

居家养老护理服务

老年食堂/助餐配送服务

精神慰藉/陪伴聊天服务

紧急呼叫/安全监测服务

老年兴趣班/社区文体活动

远程医疗咨询服务

从未使用过任何相关服务

Q6:您对目前社区针对空巢老人的基础配套设施整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:您对目前所使用的助餐配送服务满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）（未使用可跳过）

分数

标签

Q8:您对目前所使用的上门家政服务满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）（未使用可跳过）

分数

标签

Q9:您对目前所使用的健康护理服务满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）（未使用可跳过）

分数

标签

Q10:您对目前社区组织的老年文体活动满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）（未参与可跳过）

分数

标签

Q11:您对目前所使用的安全监测/紧急呼叫服务满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）（未使用可跳过）

分数

标签

Q12:您认为目前针对空巢老人的服务种类是否能满足您的需求

完全满足

基本满足

大部分不满足

完全不满足

没有需求

Q13:您认为目前空巢老人相关服务的收费水平如何

非常便宜，完全可以承受

比较便宜，基本可以承受

偏贵，勉强可以承受

非常贵，完全无法承受

未了解过收费情况

Q14:您认为目前空巢老人服务最需要改善的方面是（可多选）

增加服务项目种类

降低服务收费价格

提高服务人员专业水平

提升服务响应速度

增加上门服务频率

改善服务人员服务态度

完善安全保障机制

Q15:您向有需要的空巢老人推荐现有正规养老服务的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）

选项1

Q16:如果有符合需求的个性化空巢老人服务，您是否愿意尝试

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q17:您最希望新增的空巢老人服务项目是（可多选）

定期免费健康上门巡检

节日上门探望陪伴

智能手机使用教学服务

出行陪同服务

修配便民上门服务

心理咨询/情绪疏导服务

临终关怀服务

Q18:您获取空巢老人相关服务信息的主要渠道是

社区居委会通知

子女亲友告知

电视广播宣传

手机网络推送

宣传栏海报

从未主动获取相关信息

Q19:您能接受通过智能手机预约空巢老人相关服务吗

完全可以，自己就能操作

可以，需要子女协助操作

勉强可以，学习后能操作

不太能接受，更习惯电话预约

完全不能接受，更习惯线下预约

Q20:您目前每月在空巢老人相关服务上的花费大概是

没有花费

100元以内

100-300元

300-500元

500元以上

Q21:您对目前针对空巢老人的服务还有哪些其他的建议或想法

填空1

空巢老人推荐意愿满意度调查问卷

介绍

本模板旨在收集空巢老人对社区及居家养老服务的满意度与需求。帮助您评估服务质量、分析改善方向、优化服务项目，适合社区、养老机构及政府部门用于精准提升空巢老人的生活福祉。

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