空巢老人信任度问卷调查

您好，为了解空巢老人的社会信任现状，改善空巢老人的生活保障与支持服务，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于研究分析，请您根据实际情况放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您目前的居住状态是

完全独居，子女长期在外地生活

与配偶同住，子女长期不在本地

其他空巢居住情况

Q5:您子女平均多久看望您一次

每周至少一次

每月1-2次

每季度1-2次

半年一次及以下

Q6:您每月的总收入大概是

低于2000元

2000-3999元

4000-5999元

6000元及以上

Q7:您对自己目前的身体健康状况如何评价

非常好，日常生活完全自理

比较好，基本能自理

一般，部分日常活动需要帮助

不好，大部分活动需要他人照顾

Q8:请您对子女的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q9:请您对远亲的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

标签

Q10:请您对近邻的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q11:请您对自己所在社区居委会/村委会工作人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q12:请您对上门提供家政服务人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q13:请您对上门提供养老护理服务人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q14:请您对社区医院/常去就医的公立医院医护人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q15:请您对药店销售人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q16:请您对保险公司销售人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q17:请您对银行工作人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q18:请您对社区公益组织志愿者的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q19:请您对新闻媒体发布的各类养生保健、养老服务信息的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q20:请您对社交平台（如微信）上认识的新朋友的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q21:请您对街头主动为您提供帮助的陌生人的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任

分数

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Q22:您是否会接受陌生人上门提供免费体检、免费礼品类的邀请

肯定会

大概率会

大概率不会

肯定不会

Q23:您是否会将家中钥匙托付给邻居保管

经常托付

偶尔会托付

从来不会托付

看情况而定

Q24:当您遇到困难时，您更愿意向谁求助

子女

亲戚

邻居

社区工作人员

报警求助，不向个人求助

Q25:您认为哪些因素会影响您对他人的信任

对方的身份是否明确可查

对方是否有官方机构背书

他人对对方的评价

对方的态度是否友善

是否涉及金钱往来

是否有人从中担保

Q26:您是否遇到过不信任的人或被骗的经历？可以简单说说您的感受

填空1

空巢老人信任度问卷调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人社会信任现状的标准化调研解决方案。帮助您评估老人对亲友、社区、服务人员的信任程度，分析影响信任的关键因素，了解其生活支持与求助倾向，适合社会研究机构、社区服务组织和政府部门制定精准的养老支持与防诈骗策略。

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