空巢老人信任度可行性调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的信任现状与相关支持方案的可行性，调研结果仅用于学术研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的居住情况

完全独居，无共同居住人员

仅与配偶共同居住，子女长期不在本地

其他，子女仅节假日偶尔探望

Q4:子女探望您的频率

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

每年至少1次

几乎从不探望

Q5:您的身体健康状况

完全能自理，无慢性疾病

基本能自理，有轻微慢性疾病

半自理，需要他人偶尔照料

完全不能自理，需要专人长期照料

Q6:您对目前日常交往中身边人的整体信任程度打多少分？（0分完全不信任，10分完全信任）

选项1

Q7:您是否愿意信任主动上门提供服务的社区工作人员

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

非常不愿意

Q8:您是否愿意信任提供上门养老服务的家政护理人员

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

非常不愿意

Q9:您是否愿意信任主动联系您的志愿者

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

非常不愿意

Q10:您是否愿意信任电话推销养老产品/保健品的工作人员

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

非常不愿意

Q11:您对邻居的信任程度

完全信任，日常多有走动互助

比较信任，见面正常打招呼寒暄

不太信任，很少往来

完全不信任，尽量避免接触

Q12:您对社区医院医护人员的信任程度

完全信任

比较信任

一般

不太信任

完全不信任

Q13:您对社区居委会工作人员的信任程度

完全信任

比较信任

一般

不太信任

完全不信任

Q14:您是否接到过诈骗类的电话或信息

经常接到

偶尔接到

从来没有接到过

不确定是不是诈骗

Q15:您是否曾经因为轻信他人遭遇过财产损失

有过多次

有过一次

从来没有

不方便透露

Q16:您日常交往最多的人员是哪些

邻居

社区老友

社区工作人员

上门服务人员

远房亲戚

其他

Q17:当陌生人主动给您提供帮助时，您的第一反应是

感谢并接受帮助

心存疑虑但接受帮助

委婉拒绝帮助

直接拒绝帮助

Q18:如果社区推出统一备案的上门服务人员登记系统，您是否愿意信任该系统认证的服务人员

非常愿意，会优先选择认证人员

比较愿意，会尝试选择认证人员

不确定，还要再观察

不太愿意，还是习惯自己熟悉的人

完全不愿意，不信任任何系统认证

Q19:您是否愿意通过社区建立的互助小组认识新的朋友

非常愿意

比较愿意

无所谓

不太愿意

完全不愿意

Q20:您是否愿意将个人信息如实提供给社区养老服务登记工作人员

非常愿意，配合社区工作

比较愿意，只提供必要信息

不确定，看情况

不太愿意，担心信息泄露

非常不愿意，绝对不提供

Q21:如果有公益组织定期安排志愿者上门探望陪伴您，您是否信任这些志愿者

非常信任

比较信任

需要观察一段时间才信任

不太信任

完全不信任

Q22:您认为目前针对空巢老人的社会服务最大的问题是什么

服务人员可信度无法保障

服务质量差

费用太高

服务不及时

没有什么大问题

Q23:您认为哪些措施能提高您对上门服务人员的信任

社区统一备案公示

提供可查询的工作证件

有人提前介绍推荐

试服务后正式合作

购买服务责任险

其他

Q24:您对提高空巢老人生活中的信任环境有什么具体建议吗？

填空1

空巢老人信任度可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人信任度调研的标准化工具。帮助您了解信任现状、评估服务意愿、收集改进建议，适合社区、公益组织及研究者为提升老年服务可信度提供依据。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

空巢老人信任度可行性调研问卷

相关推荐