空巢老人生活参与度与满意度调查问卷

您好，本次调查旨在了解空巢老人的生活参与情况与生活满意程度，调查结果仅用于相关研究与服务优化，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

Q4:您的居住方式

独自一人居住

和配偶一起居住

偶尔和晚辈合住

Q5:您子女的数量

无子女

1个

2个

3个及以上

Q6:子女探望您的频率

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

每年不到1次

Q7:您子女和您电话/视频联系的频率

每周至少3次

每周1-2次

每月2-3次

每月1次

不到每月1次

Q8:您目前的身体健康状况

非常好，能独立完成所有日常活动

比较好，基本能独立完成日常活动

一般，部分日常活动需要他人帮助

较差，大部分日常活动需要他人帮助

Q9:您目前的经济来源主要是

自己的养老金/退休金

子女供给

政府低保/补贴

其他

Q10:您对自己目前的经济状况满意吗

非常不满意

比较不满意

一般

比较满意

非常满意

Q11:您对自己当前整体生活质量的打分为（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q12:您平时出门参与社区活动的频率是

几乎不出门

每月1次及以下

每周1-2次

每周3-4次

几乎每天都出门参与活动

Q13:您平时主要参与哪些休闲活动（可多选）

散步/健身

下棋/打牌

广场舞/秧歌等文体活动

看书读报

追剧/听广播

参加社区老年兴趣班

志愿服务

几乎不参与休闲活动

Q14:您是否参加过社区组织的老年集体活动

经常参加

偶尔参加

听说过但没参加过

从未听说过

Q15:您对当前社区提供的老年活动场所（比如老年活动中心、健身区域）满意吗

非常不满意

比较不满意

一般

比较满意

非常满意

Q16:您是否愿意参与社区组织的新活动

非常愿意

比较愿意

无所谓

不太愿意

完全不愿意

Q17:阻碍您参与更多外出活动的主要原因是

身体条件不允许

没有感兴趣的活动

交通不方便

没人陪同

经济条件不允许

没有阻碍，想参与就能参与

Q18:您和周围邻居往来的频繁程度

从不往来

偶尔打招呼，很少往来

经常聊天，偶尔互助

关系密切，经常一起活动

Q19:当您遇到困难时，能否及时得到他人的帮助

几乎得不到帮助

偶尔能得到

大部分时候能得到

总能及时得到帮助

Q20:您是否经常感到孤独

几乎一直感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

很少感到孤独

从不感到孤独

Q21:您对目前自己和子女的关系满意吗

非常不满意

比较不满意

一般

比较满意

非常满意

Q22:您对目前自己和亲友邻居的相处状况满意吗

非常不满意

比较不满意

一般

比较满意

非常满意

Q23:您平时就医的便利程度如何

非常不便利

比较不便利

一般

比较便利

非常便利

Q24:您对目前享受到的养老/医疗保障满意吗

非常不满意

比较不满意

一般

比较满意

非常满意

Q25:您希望社区为您增加哪些方面的服务或活动

填空1

空巢老人生活参与度与满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活状况与参与度的标准化调研方案。帮助您评估生活质量、分析社会参与度、了解服务需求，适合社区服务机构、研究机构和政府部门优化老年关怀政策与服务。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

空巢老人生活参与度与满意度调查问卷

相关推荐