空巢老人依赖程度需求调研问卷

您好，本次调研旨在了解空巢老人的生活依赖情况与实际需求，为提升空巢老人生活保障与服务质量提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的年龄范围是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

完全独居

仅和配偶共同居住

偶尔和晚辈同住，多数时间独居

其他

Q4:您成为空巢老人的时长是

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q5:子女探望您的频率大概是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年不到1次

Q6:子女和您线上联系（电话/视频等）的频率大概是

每天至少1次

每周至少3次

每周至少1次

每月至少1次

很少联系

Q7:您目前的身体健康状况整体如何

非常好，基本无疾病

较好，仅有轻微慢性病

一般，需要长期服药控制病情

较差，部分行动不便

很差，长期卧病在床

Q8:您目前的日常出行能力属于哪种情况

完全可以独立出行

需要辅助工具（拐杖/轮椅）可以出行

只能在室内活动，无法独立出门

完全无法行动

Q9:您对自己当前生活自理能力的评分是（1分表示完全无法自理，10分表示完全可以自理）

分数

标签

Q10:日常家务方面，您目前主要依赖谁完成

完全自己完成，不需要依赖他人

主要自己完成，偶尔麻烦邻居/志愿者

大部分依赖子女回来帮忙

大部分依赖钟点工/护工

完全依赖他人帮忙

Q11:日常购物采买方面，您目前主要依赖谁完成

完全自己独立完成

自己线上网购，不需要其他人帮忙

子女定期帮忙采买

拜托邻居/朋友帮忙代买

由社区志愿者帮忙配送

Q12:生病就医时，您目前主要依赖谁陪同协助

自己独立去医院，不需要陪同

配偶陪同

子女陪同

邻居/朋友帮忙陪同

社区工作人员/志愿者陪同

请护工/陪护陪同

无法就医，只能在家硬扛

Q13:您在经济来源方面主要依赖

自己的退休金/养老金，完全够用

自己的退休金/养老金，勉强够用

子女提供生活费，主要依靠子女

政府低保/救助资金

其他

Q14:您日常情感倾诉主要依赖哪些对象

配偶

老邻居/老朋友

子女

社区工作人员/志愿者

没有倾诉对象，都放在心里

其他

Q15:您遇到紧急情况时，第一时间会依赖谁提供帮助

子女

配偶

邻居

社区工作人员

120等急救平台

不知道该找谁

Q16:您整体对子女的依赖程度是多少（1分表示完全不依赖，10分表示完全依赖）

分数

标签

Q17:您对社区提供的养老服务依赖程度是多少（1分表示完全不依赖，10分表示完全依赖）

分数

标签

Q18:您对周边邻居/朋友的依赖程度是多少（1分表示完全不依赖，10分表示完全依赖）

分数

标签

Q19:您目前最迫切的生活需求有哪些

日常上门家政服务需求

健康护理/上门问诊需求

紧急救援保障需求

精神陪伴需求

出行协助需求

智能手机使用指导需求

文化娱乐活动需求

经济支持需求

没有特别需求

Q20:您是否能够熟练使用智能手机获取服务和联系他人

完全可以熟练使用

会基础操作，复杂功能需要帮忙

只会接打电话，其他功能不会用

完全不会使用智能手机

Q21:当您需要使用智能手机解决问题时，主要依赖谁提供帮助

自己可以解决，不需要帮忙

子女远程指导

邻居/朋友帮忙

社区工作人员帮忙

找不到人帮忙

Q22:您目前的精神状态整体如何

比较充实愉快

偶尔感到孤独

经常感到孤独失落

长期感到孤独压抑

Q23:您日常休闲娱乐主要依赖哪种方式

自己看电视/听广播/读书看报

和社区同龄老人一起活动

通过手机上网娱乐

和子女互动，依靠子女安排活动

没有什么休闲活动

Q24:您目前觉得在哪些方面对他人的依赖程度最高

生活照料方面

医疗健康方面

情感陪伴方面

技术操作（如手机使用、线上办事）方面

经济支持方面

外出办事方面

紧急情况处理方面

Q25:您对目前的养老服务还有哪些其他需求或建议

填空1

空巢老人依赖程度需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活依赖与需求调研的标准化解决方案。帮助您了解生活照料依赖、评估情感支持需求、分析紧急救助短板，适合社区服务机构、民政部门和养老机构开展精准的养老服务规划与政策制定。

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