空巢老人依赖程度绩效满意度调查问卷

您好，本次调查旨在了解空巢老人生活依赖状况与相关服务满意度，问卷结果仅用于研究分析，我们会严格保护您的个人隐私，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您当前的居住方式

完全独居

仅和配偶共同居住，子女长期不在本地

其他空巢居住形式

Q4:子女探望您的频率是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年及以上才探望一次

Q5:子女和您电话/视频联系的频率是

每天1次及以上

每周3-6次

每周1-2次

每月1-3次

半个月及以上联系一次

Q6:您目前的身体健康状况如何

非常好，基本无疾病

比较好，有轻微慢性病不影响生活

一般，需要长期服药控制病情

较差，部分生活无法自理

很差，大部分生活无法自理

Q7:您日常出行主要依赖谁的帮助

完全不需要帮助，可以自行出行

子女

亲戚邻居

社区服务人员

保姆/护工

基本不出行

Q8:您日常生活采购主要依赖谁

完全自行完成采购

子女帮忙采购

社区志愿者/工作人员帮忙配送

亲戚邻居帮忙

家政人员帮忙

Q9:您就医看病主要依赖谁的陪同帮助

完全自行前往

子女陪同

亲戚邻居陪同

社区服务人员陪同

护工/家政人员陪同

基本不去医院，在家硬扛

Q10:您做家务（打扫卫生、洗衣做饭等）主要依赖谁的帮助

完全自行完成

子女定期帮忙

钟点工帮忙

社区志愿者帮忙

亲戚邻居帮忙

Q11:当您遇到紧急情况时，第一时间会依赖谁提供帮助

自己能够处理

子女（电话沟通后上门/远程协助）

邻居

社区工作人员

急救中心

其他

Q12:您对自己生活自理能力的评分是（1分代表完全无法自理，10分代表完全可以自理）

分数

标签

Q13:您对子女提供生活照料支持的满意程度是（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q14:如果您享受过社区养老服务，您对社区服务人员工作绩效的满意程度是（1分非常不满意，10分非常满意，若未享受过可以直接选对应选项）

分数

标签

Q15:您在情感倾诉、心理陪伴方面，主要依赖谁满足需求

不需要额外情感陪伴，自我调节即可

子女

老邻居/朋友

社区工作人员

宗教活动/其他兴趣团体

基本没有可以倾诉的对象

Q16:您目前的经济来源主要依赖什么

自己的退休金/养老金

子女提供的赡养费

政府低保/救助金

其他亲属资助

继续工作获得收入

Q17:您是否接受过来自社区的定期探访服务

定期接受，每月至少1次

偶尔接受，每季度1-2次

很少接受，半年及以上一次

从未接受过

Q18:您是否雇佣了长期的家政/护理服务人员

是的，长期雇佣

只在需要的时候临时找

从未雇佣过

Q19:您对目前家政/护理服务人员的工作绩效满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未使用过该服务

Q20:您对当前养老生活整体的满意程度是（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q21:如果您需要外界帮助，您目前最依赖的支持来自哪些方面

子女的支持

配偶的支持

社区的支持

亲戚的支持

邻居朋友的支持

社会公益服务的支持

家政公司的支持

Q22:您认为当前自己对他人的依赖程度整体属于

完全不依赖，所有事情都可以自己做

轻度依赖，只有少数事情需要他人帮助

中度依赖，一半左右的事情需要他人帮助

重度依赖，大部分事情需要他人帮助

完全依赖，所有事情都需要他人照料

Q23:您对提升空巢老人生活服务质量，还有哪些其他建议

填空1

空巢老人依赖程度绩效满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活依赖状况与服务满意度的标准化调研解决方案。帮助您评估生活自理能力、分析照料支持来源、测量服务绩效满意度，适合社区服务机构、民政部门和养老研究机构开展精准的养老服务需求分析与质量评估。

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