空巢老人依赖程度活动效果评估问卷

您好！为了解本次针对空巢老人服务活动的实际效果，更好地优化后续服务，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的空巢时长

1年及以内

2-5年

6-10年

10年以上

Q4:您目前的居住方式

独自居住

和配偶一起居住

仅和孙辈一起居住

Q5:您是否参加过本次面向空巢老人开展的服务活动

是

否

Q6:您一共参加过多少次本次组织的服务活动

1次

2-3次

4-6次

7次及以上

Q7:您通过哪种方式了解到本次活动

社区通知

亲友介绍

线上宣传

其他

Q8:您对活动举办地点的便利性打分（1分非常不方便，5分非常方便）

分数

标签

Q9:您对活动举办时间安排的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您对活动工作人员服务态度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您日常生活中最需要他人协助解决的事项是

日常家务

就医陪同

精神陪伴

购物出行

健康护理

Q12:本次活动解决您上述需求的有效程度打分（1分完全没有解决，5分完全解决）

分数

标签

Q13:您参加过以下哪些类型的活动

健康义诊类

休闲娱乐类

精神关怀类

生活帮扶类

智能技术教学类

Q14:您对健康义诊类活动的效果满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:您对休闲娱乐类活动的效果满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q16:您对精神关怀类活动的效果满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q17:您对生活帮扶类活动的效果满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q18:您对智能技术教学类活动的效果满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q19:参加活动后，您日常生活中对他人的依赖程度有什么变化

明显降低，更多事情可以自己做

略有降低，小部分事情可以自己做

没有变化

依赖程度更高了

Q20:活动后您的生活自理能力有没有提升

提升明显

略有提升

没有变化

有所下降

Q21:活动后您的孤独感有没有减轻

减轻非常明显

略有减轻

没有变化

孤独感更强了

Q22:您认为活动对您保持身心健康是否有帮助

帮助很大

有一定帮助

几乎没帮助

没有帮助

Q23:您是否愿意继续参加后续同类活动

非常愿意

愿意尝试

不确定

不愿意参加

Q24:您是否会向其他空巢老人推荐这类活动

肯定会推荐

可能会推荐

不确定

不会推荐

Q25:您向其他空巢老人推荐本次服务活动的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能推荐，10分非常推荐）

选项1

Q26:您对活动还有哪些改进建议？

填空1

空巢老人依赖程度活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估针对空巢老人服务活动的实施效果。帮助您收集参与反馈、分析服务满意度、衡量依赖程度变化，适合社区、公益组织和养老机构优化服务方案，提升老年人生活质量。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

空巢老人依赖程度活动效果评估问卷

相关推荐