空巢老人依赖程度可行性调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人对不同支持资源的依赖程度现状，为后续相关养老服务优化提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您当前的居住方式

独自一人居住

仅和配偶一起居住

偶尔和孙辈共同居住

其他

Q5:您子女的数量

无子女

1个

2-3个

4个及以上

Q6:子女看望您的频率

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

每年不到1次

Q7:您的自理能力情况

完全可以自理，日常生活无需他人帮助

基本可以自理，仅少数复杂事务需要帮助

部分自理，多数日常事务需要他人协助

完全无法自理，所有事务都需要他人照料

Q8:您当前的月收入水平

低于2000元

2000-3999元

4000-5999元

6000元及以上

Q9:您日常主要的生活开销来源（可多选）

自己的退休金/养老金

子女提供的资助

政府低保/救助补贴

其他

Q10:您是否患有慢性疾病

没有患慢性疾病

患1种慢性疾病

患2-3种慢性疾病

患4种及以上慢性疾病

Q11:您日常就医时，主要依靠谁陪同

不需要陪同，独自就医

子女陪同

配偶陪同

亲戚/邻居陪同

社区工作人员陪同

Q12:请您对自己当前的身体健康状态打分（1分很差，5分很好）

分数

标签

Q13:您愿意向其他空巢老人推荐当前您享受的养老服务的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）

选项1

Q14:日常生活中购买生活用品时，您主要依赖哪种方式

自己线下购买

子女帮忙购买

社区志愿者帮忙购买

网上下单配送到家

Q15:日常做家务（打扫卫生、洗衣做饭等）时，您主要依赖谁

完全自己做

大部分自己做，偶尔请钟点工帮忙

主要请钟点工/家政人员帮忙

主要由子女/配偶帮忙

Q16:当您遇到突发紧急情况时，第一时间会联系谁

子女

配偶

社区工作人员

邻居

急救中心

其他

Q17:您日常休闲娱乐主要依赖哪些渠道（可多选）

自己散步/下棋/看书

和社区其他老人一起活动

子女陪伴休闲

手机/电视网络娱乐

其他

Q18:您目前情感上更依赖谁

完全不依赖他人，自己可以满足情感需求

更加依赖子女

更加依赖配偶

更加依赖身边的朋友/邻居

更加依赖社区工作人员

Q19:您使用智能手机获取服务的过程中，遇到操作问题时主要依赖谁解决

自己摸索解决

子女远程或上门帮忙解决

邻居/社区志愿者帮忙解决

很少遇到问题，不需要帮忙

Q20:您是否接受过社区提供的空巢老人上门帮扶服务

经常接受

偶尔接受

听说过但从来没接受过

完全不知道有这项服务

Q21:如果有专业的第三方养老服务，您是否愿意依赖专业人员提供日常照料

非常愿意，已经在使用

愿意接受，还没有尝试

不确定，需要看服务费用

不愿意，更信任自己/家人

Q22:您认为当前子女对您的照料支持能不能满足您的需求

完全可以满足

基本可以满足

部分满足，还有很多需求达不到

完全不能满足

Q23:您对社会养老服务资源的依赖程度，整体来看属于哪种情况

完全不依赖，所有需求都可以自己/家人解决

轻度依赖，只需要少数帮助

中度依赖，一半以上的需求需要外部支持

高度依赖，几乎所有需求都需要外部支持

Q24:您认为当前空巢老人养老支持最需要完善的地方是什么

填空1

空巢老人依赖程度可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人依赖程度与养老支持现状的标准化调研方案。帮助您评估生活照料需求、分析情感依赖来源、了解社会服务使用情况，适合社区、养老机构和政府部门优化养老资源配置。

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