空巢老人依赖程度用户体验调查

您好，我们正在开展关于空巢老人生活依赖程度及相关服务体验的调研，恳请您根据实际情况填写问卷，所有信息仅用于研究分析，我们会严格保密，请您放心填写。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独自一人居住

仅和配偶一起居住

偶尔和亲戚同住

其他

Q4:子女看望您的频率大概是

每周至少1次

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次及以下

几乎不看望

Q5:子女和您通电话/视频的频率大概是

每天至少1次

每周3-6次

每周1-2次

每月1-3次

每月不到1次

Q6:您的身体健康状况整体如何

很好，基本不生病，能自理

一般，有慢性疾病，基本能自理

较差，部分生活事项需要他人帮助

很差，大部分生活事项需要他人照顾

Q7:您日常经常需要帮助的生活事项有哪些

采购生活用品/ groceries

做饭洗衣

打扫卫生

就医问诊

办理政务/金融业务

使用智能电子设备

出行陪同

日常健康护理

没有需要帮助的事项

Q8:当您生活中需要帮助时，首先会向谁求助

就近居住的子女

外地子女远程协助

亲戚/邻居

社区工作人员

家政/护理服务人员

不会求助，自己硬扛

Q9:您对目前能获得的帮助及时性是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

没寻求过帮助，不清楚

Q10:请您对自己独立生活的能力打分（1分=完全无法独立，10分=完全可以独立）

分数

标签

Q11:您在情感方面对子女的依赖程度如何

完全不依赖，我自己精神生活很充实

轻度依赖，偶尔希望子女陪伴

中度依赖，经常希望子女能多陪伴聊天

重度依赖，大部分情感支撑都来自子女

Q12:您在经济方面对子女的依赖程度如何

完全不依赖，自己的养老金/存款足够开销

轻度依赖，偶尔需要子女补贴

中度依赖，一半以上生活开销来自子女

重度依赖，几乎所有开销都依靠子女

Q13:您目前使用过哪些针对空巢老人的服务

社区养老上门服务

家政保洁服务

居家护理服务

助餐配送服务

远程健康监测服务

紧急呼叫服务

老年大学/社区文娱活动服务

从未使用过任何相关服务

Q14:您对使用过的养老服务整体体验如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

没使用过，不评价

Q15:您觉得目前养老服务最需要改进的地方是

服务价格太高

服务人员不专业

响应速度太慢

服务项目不符合需求

找不到正规可靠的服务渠道

暂时没有需要改进的地方

Q16:您是否会主动使用社区提供的空巢老人关爱服务

非常愿意，经常主动参与

愿意尝试，偶尔参与

无所谓，有需要才会用

不太愿意，怕麻烦别人

完全不愿意，不需要这类服务

Q17:您日常使用智能设备（智能手机、平板等）的频率是

每天都用

每周用几次

每月用几次

几乎不用

完全不会用

Q18:您使用智能设备主要做什么

和子女视频通话

看新闻/短视频

线上买药/买菜

线上挂号就医

健康监测

不会使用智能设备

其他用途

Q19:在使用智能设备方面，您对他人的依赖程度是

完全不依赖，自己可以熟练操作

轻度依赖，遇到小问题才需要帮助

中度依赖，大部分操作都需要别人教

重度依赖，基本没办法自己操作

没有智能设备，不涉及

Q20:您日常出行的频率大概是

每天都外出

每周3-5次外出

每周1-2次外出

每月1-3次外出

几乎不外出

Q21:您单独外出是否存在困难

完全没有困难

有一点困难，但是可以自己应对

有较大困难，需要有人陪同

完全没办法单独外出

Q22:您在出行方面对他人的依赖程度是

完全不依赖

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

几乎不出行，不涉及

Q23:您认为目前社区对空巢老人的关注程度足够吗

非常足够

比较足够

一般

不太足够

完全不够

不太清楚

Q24:您愿意向其他空巢老人推荐现有的社区养老帮扶服务吗？（0分=完全不推荐，10分=非常推荐）

选项1

Q25:您对空巢老人帮扶服务还有什么其他的需求或建议

填空1

空巢老人依赖程度用户体验调查

介绍

本模板旨在调研空巢老人生活依赖程度与服务体验。帮助您了解老人生活需求、评估服务满意度、分析情感经济依赖，适合社区、养老机构及政府部门制定精准的关爱政策。

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