空巢老人核心需求用户体验调查问卷

您好，本次调查旨在了解空巢老人的真实核心需求与生活体验，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的居住方式

独自一人居住

和配偶一起居住，子女不在本地

和配偶一起居住，子女在本地但不共同生活

其他空巢居住情况

Q4:您子女回家看望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上才回来一次

Q5:您子女和您电话/视频联系的频率是

每天一次及以上

每周3-5次

每周一次

每月2-3次

每月一次及以下

Q6:您目前的身体整体状况如何

非常好，基本无疾病

比较好，有轻微慢性病不影响生活

一般，有多种慢性病需要长期吃药

比较差，行动不便需要他人照料

非常差，长期卧床无法自理

Q7:您目前患有以下哪些慢性疾病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节疾病

呼吸系统疾病

眼部疾病（白内障/青光眼等）

听力障碍

无慢性疾病

其他

Q8:您日常出行的便利程度如何

完全可以独立自由出行

可以短距离独立出行

需要借助辅助工具才能出行

基本无法出门

Q9:您目前生活费用的主要来源是

自己的退休金/养老金

子女提供的赡养费

政府低保/救助补贴

自己继续劳动所得

其他

Q10:您对目前的生活费用水平满意吗

完全够用且满意

基本够用，比较满意

刚好够用，一般

不太够用，不太满意

非常紧张，很不满意

Q11:您日常主要通过哪些方式解决用餐问题

自己做饭

社区老年食堂就餐

叫外卖

亲戚/邻居帮忙准备

请钟点工做饭

其他

Q12:您日常休闲娱乐的主要方式有哪些

看电视/听广播

看书读报

小区/公园和同龄人聊天散步

参加社区老年活动

下棋打牌

跳广场舞/健身

玩手机/上网

在家静养，很少娱乐

其他

Q13:您现在日常做家务的情况是

完全可以自己做所有家务

可以做轻家务，重家务需要找人帮忙

只能做非常简单的家务，大部分需要帮忙

完全无法做家务，需要全委托他人

Q14:如果身体突发不适，您能第一时间联系到可以帮助您的人吗

完全可以，身边随时能联系到

可以，附近有邻居/社区人员可以联系

不一定，有可能联系不上

基本联系不到，只能自己打120

Q15:您目前在生活照料方面最需要哪些帮助

日常家务帮助

生病时的陪同就医

日常助餐服务

上门护理服务

出行接送帮助

理发/清洁等个人生活帮助

暂时不需要帮助

其他

Q16:您目前在医疗健康方面最需要哪些支持

定期免费上门体检

社区医生日常问诊咨询

慢性病送药上门服务

应急救援呼叫服务

健康养生知识科普

康复护理指导

其他

Q17:您会使用智能手机进行视频通话、线上支付等基础操作吗

完全会熟练使用

会简单使用基础功能

只会接打电话，不会其他操作

完全不会用智能手机

Q18:您日常感觉孤独的频率是

几乎不会，每天都很充实

偶尔会感到孤独

经常感到孤独

几乎一直都感觉孤独

Q19:您在精神文化方面最需要哪些支持

社区组织老年集体活动

志愿者定期上门聊天陪伴

老年兴趣班（书法/绘画/唱歌等）

适合老人的文化活动场地

和家人远程互动的设备支持

其他

Q20:您所在社区目前提供的空巢老人相关服务能满足您的需求吗

完全满足

基本满足

部分满足，还有很多需求没覆盖

几乎不满足，社区基本没提供相关服务

不清楚社区有相关服务

Q21:您认为目前您生活中最大的困难是什么

填空1

Q22:除了上面提到的内容，您还有哪些其他的需求想告诉我们

填空1

空巢老人核心需求用户体验调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活需求与体验的标准化调研解决方案。帮助您了解生活照料需求、评估医疗健康支持、分析精神文化诉求，适合社区服务机构、政府部门和公益组织开展精准的老年关怀服务规划。

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