空巢老人核心需求调研问卷

您好，为了解空巢老人的生活现状与核心需求，以便提供更贴合的帮助与服务，我们开展了本次调研。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

丧偶

离异

未婚

其他

Q4:您目前的居住方式是

独自居住

和配偶一起居住

和孙子/孙女一起居住

其他

Q5:您子女的数量是

1个

2个

3个

4个及以上

Q6:子女来看望您的频率是

每周至少1次

半个月至少1次

每个月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年及以上才来看望一次

Q7:子女和您电话/视频联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1-2次

每个月1-3次

很少联系

Q8:您目前的身体状况整体如何

很好，基本没有病痛

一般，有轻微慢性疾病

较差，有严重慢性疾病或行动不便

很差，需要专人照顾

Q9:您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q10:您日常出行方便吗

完全可以独立出行

需要借助辅助工具出行

只能在小区内活动

基本无法出门

Q11:您目前的经济来源主要是

自己的养老金/退休金

子女给予的生活费

政府低保/补贴

仍在工作获得收入

其他

Q12:您认为目前的经济状况能否满足您的生活需求

完全满足

基本满足

有点紧张，部分需求满足不了

非常紧张，难以满足基本生活

Q13:您日常的休闲活动有哪些（可多选）

散步/遛弯

下棋/打牌

跳广场舞/参加社区文体活动

看电视/听广播

读书看报

玩手机/上网

养花种草/养宠物

基本没有休闲活动

其他

Q14:您日常生活中遇到困难，一般最先找谁帮忙

子女

亲戚

邻居/朋友

社区工作人员

志愿者

一般不找别人，自己硬扛

其他

Q15:您会不会经常感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

很少感到孤独

从来不会感到孤独

Q16:您是否能独立完成日常家务（做饭、打扫卫生、买菜等）

完全可以独立完成

大部分可以，少数需要帮忙

只能完成简单家务，大部分需要帮忙

完全无法独立完成

Q17:您目前在生活照料方面有哪些需求（可多选）

上门助餐

上门打扫卫生

陪同购物/代买生活用品

陪同就医/代取药

日常理发/清洁护理

不需要这方面的帮助

其他

Q18:您目前在医疗健康方面有哪些需求（可多选）

定期上门体检

慢性病日常监测服务

上门打针换药护理服务

健康知识普及讲座

家庭医生上门问诊

不需要这方面的帮助

其他

Q19:您目前在精神文化方面有哪些需求（可多选）

有人陪同聊天解闷

组织集体娱乐活动

老年兴趣爱好培训（书法、绘画、智能手机使用等）

提供适合老年人阅读的书刊

节日关怀慰问

不需要这方面的帮助

其他

Q20:您目前在安全保障方面有哪些需求（可多选）

紧急呼叫装置

定期上门走访探望

防诈骗知识宣传

居家环境适老化改造（扶手、防滑等）

不需要这方面的帮助

其他

Q21:您平时会使用智能手机进行视频通话、线上支付吗

可以熟练使用

会基本操作，复杂功能不行

只会接打电话，不会其他操作

完全不会使用智能手机

Q22:您是否希望有人教您使用智能手机的常用功能

非常希望

有点兴趣

不希望，学不会也不需要

无所谓

Q23:您所在社区目前提供的养老服务您了解吗

非常了解

了解一点

听说过但不清楚内容

完全不知道

Q24:您对社区目前提供的养老服务满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

没享受过，不清楚

Q25:请您对目前自己的生活整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q26:您还有哪些其他的需求或者想说的话，可以写在这里

填空1

空巢老人核心需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活状况与核心需求的标准化调研方案。帮助您了解老人生活照料需求、评估医疗健康服务缺口、分析精神文化诉求，适合社区服务机构、养老机构和政府部门开展精准的养老服务规划与资源匹配。

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