空巢老人核心需求问卷调查

您好！为了解空巢老人的生活现状与实际核心需求，以便更好地提供适配的帮助与服务，我们开展本次调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您当前的居住方式是

独居

仅和配偶居住

和孙辈居住

其他

Q5:您一共有几个子女

1个

2个

3个

4个及以上

无子女

Q6:子女多长时间来看望您一次

每周一次及以上

半个月一次

一个月一次

三个月一次

半年一次

一年及以上一次

无子女

Q7:子女多长时间和您通一次电话/视频

每天一次

每周三到五次

每周一次

半个月一次

一个月一次

几乎不联系

Q8:您当前的身体健康状况如何

非常好，能自理，无慢性病

比较好，能自理，有轻度慢性病

一般，半自理，需要少量外界帮助

较差，不能自理，需要专人照顾

Q9:您目前常见的疾病有哪些

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节类疾病

呼吸系统疾病

眼部/耳部疾病

认知/精神类疾病

无慢性疾病

其他

Q10:您患病时一般如何解决就医问题

自己去医院就诊

子女陪同就诊

社区医生上门服务

叫救护车去医院

自行服药不去医院

其他

Q11:您当前的月收入大概在哪个范围

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6001-8000元

8000元以上

Q12:您的经济来源主要是

自己的养老金/退休金

子女提供生活费

政府低保/救助金

继续劳动获得收入

其他

Q13:您认为当前的经济状况能否满足您的生活需求

完全满足

基本满足

不太满足

完全不满足

Q14:您日常日常饮食主要如何解决

自己做饭

社区老年餐桌购买

子女定期做好送来

点外卖

其他

Q15:您日常一天中大部分时间是如何度过的

在家看电视/玩手机

外出散步遛弯

和邻居朋友聊天

参加社区老年活动

在家养花种草

做家务

其他

Q16:您平时经常往来的亲友邻居多吗

很多，经常一起聊天活动

有几个，偶尔往来

很少，几乎没什么来往

没有往来

Q17:您是否经常感到孤独

几乎每天都会感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

几乎不会感到孤独

Q18:您是否会使用智能手机进行基础操作（比如视频通话、移动支付、刷健康码）

熟练使用所有操作

会用基础操作，复杂操作不行

只会接打电话，不会其他操作

完全不会使用智能手机

Q19:您目前住房遇到过的最大问题是什么

没有电梯，上下楼困难

房屋设施老旧，经常出故障无法维修

居家设施不适配老人，没有防滑扶手等改造

不存在明显问题

其他

Q20:您是否接受过社区提供的为老服务

经常享受服务

偶尔享受服务

听说过但没享受过

完全不知道有这类服务

Q21:您目前享受过哪些为老服务

免费健康体检

上门理发/打扫卫生

助餐送餐服务

定期上门探访

家电维修便民服务

老年兴趣课程

其他

没享受过任何服务

Q22:您认为您目前最需要的生活类服务是哪些

上门助浴

上门打扫卫生

助餐送餐

家电维修

居家适老化改造

紧急呼叫装置安装

其他

Q23:您认为您目前最需要的健康医疗类需求是哪些

定期免费体检

社区医生上门问诊

慢性病用药上门配送

康复护理上门服务

心理健康咨询疏导

健康知识普及讲座

其他

Q24:您认为您目前最需要的精神文化需求是哪些

老年兴趣课程（书法/舞蹈/歌唱等）

集体出游活动

社区老年文体活动

智能手机使用教学

亲情陪伴探访

其他

Q25:您还有什么其他的需求或者建议吗？

填空1

空巢老人核心需求问卷调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活现状与核心需求的标准化调研解决方案。帮助您了解健康状况、评估生活需求、分析服务缺口，适合社区、政府和公益机构开展精准的为老服务规划。

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