空巢老人期望功能服务质量调查

您好，我们正在开展针对空巢老人期望功能服务质量的调研，想了解您的实际需求与体验感受，本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的身体健康状况

健康，无慢性病

一般，有轻度慢性病

较差，需要长期服药，行动基本自理

很差，行动不便，需要他人照料

Q4:您目前的居住方式

独自居住

和配偶一起居住，子女不在本地

和配偶一起居住，子女在本地但不共同生活

Q5:子女看望您的频率

每周至少1次

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次及以下

Q6:子女和您电话/视频联系的频率

每天至少1次

每周3-6次

每周1-2次

每月1-3次

每月不到1次

Q7:您日常出行的便捷程度如何

非常便捷，可自由出行

比较便捷，短距离出行无压力

不太便捷，出行需要借助工具或他人陪同

非常不便捷，基本无法外出

Q8:您对目前社区提供的养老基础服务满意度打几分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您目前日常遇到困难主要在哪些方面

日常购物采买

做饭饮食

卫生打扫家居清洁

就医取药

出行

突发身体不适求助

精神孤单无聊

家电数码设备使用

Q10:您是否使用过社区或第三方提供的上门养老服务

经常使用

偶尔使用

听说过但没使用过

完全没听说过

Q11:您如果使用上门服务，最希望获得哪些功能服务

上门助餐（送饭/做饭）

上门保洁

上门理发

上门护理

助浴服务

药品代买配送

日常用品采买配送

家电维修服务

康复理疗服务

Q12:您最看重生活类上门服务的哪一点

服务人员靠谱安全

收费价格合理

响应及时随叫随到

服务质量好

Q13:对于上门养老服务，您能接受的每月服务花费大概是多少

100元以内

100-300元

300-500元

500-1000元

1000元以上

Q14:您是否了解智能紧急呼叫设备（比如一键呼叫手环/按钮）

非常了解，正在使用

了解但没有使用

听说过不太清楚

完全没听说过

Q15:您对智能紧急呼叫设备的需求程度如何

非常需要，希望配备

有一定需求，可以考虑配备

不太需要

完全不需要

Q16:您是否需要日常健康监测类服务（比如上门测血压血糖，或者智能设备监测数据）

非常需要，定期监测

偶尔需要，身体不适时监测

不需要，自己可以处理

Q17:您期望的精神文化类服务有哪些

社区老年兴趣班（书法/绘画/唱歌等）

老年大学课程

社区集体活动/出游

定期志愿者上门聊天陪伴

线上老年娱乐课程

节日慰问活动

Q18:您如果参与社区组织的老年活动，最担心的问题是什么

身体吃不消

收费太贵

交通不方便

没有感兴趣的活动

不认识人不想参加

Q19:您对目前养老服务中医疗服务的质量满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:您觉得目前就医助老服务最需要改善的是哪方面

排队挂号协助

陪诊服务

上门就医

药品种类供应

就医费用

Q21:您获取养老服务信息的主要渠道是

社区工作人员通知

子女告知

邻居朋友介绍

电视广播

手机网络

其他

Q22:您觉得目前养老服务信息获取是否便捷

非常便捷

比较便捷

一般

不太便捷

非常不便捷

Q23:您对整体现有养老服务的功能质量打几分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q24:您还有哪些对养老服务功能的需求或建议，请告诉我们

填空1

空巢老人期望功能服务质量调查

介绍

本模板旨在提供针对空巢老人期望功能服务质量的调研解决方案。帮助您了解实际需求、评估服务满意度、分析改善方向，适合社区、养老机构及政府部门优化养老服务体系。

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