空巢老人生活质量评价市场调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的生活质量现状，为提升空巢老人养老服务水平提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

Q4:您目前居住的地区是

城市

城镇

农村

Q5:您的居住方式是

独居

和配偶共同居住

和其他老人共同居住（非配偶）

Q6:您子女的数量是

无子女

1个

2个

3个及以上

Q7:子女探望您的频率大概是

每周1次及以上

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次

一年1次及以下

Q8:子女和您通电话/线上联系的频率大概是

每周至少3次

每周1-2次

每月1-3次

每月少于1次

几乎不联系

Q9:您目前的月收入水平大概是

1000元以下

1000-2999元

3000-4999元

5000元及以上

Q10:您的收入主要来源是

退休工资/养老金

子女供给

政府补贴/低保

个人劳动所得

其他

Q11:您认为目前的经济状况能否满足您的日常需求

完全满足

基本满足

有点紧张

非常紧张，难以满足

Q12:您目前的整体健康状况如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q13:您目前患有哪些慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

胃肠道疾病

无慢性疾病

其他

Q14:您日常出行是否方便

完全可以独立出行

需要借助辅助工具出行

只能在室内活动

完全无法下床活动

Q15:您能否独立完成日常家务（洗衣、做饭、打扫卫生等）

完全可以独立完成

大部分可以独立完成，少数需要帮助

一半需要他人帮助

大部分都需要他人帮助

完全无法独立完成，全部需要帮助

Q16:当您身体不适需要就医时，通常是谁陪同您前往

自己独立前往

配偶陪同

子女/孙辈陪同

亲戚/邻居陪同

社区工作人员陪同

无人陪同，无法就医

Q17:您平时感到孤独的频率是

几乎从不

偶尔

经常

总是

Q18:您遇到烦心事时，是否有人可以倾诉

总是有人可以倾诉

大部分时候有

偶尔有

几乎没有

Q19:您日常主要的休闲活动有哪些（可多选）

看电视/听广播

读书看报

下棋/打牌

跳广场舞/健身

养花种草

带孙辈

散步

串门聊天

玩手机/上网

几乎没有休闲活动

其他

Q20:您所在社区/村居是否提供针对空巢老人的养老服务

提供很多服务

提供少量服务

几乎不提供

不清楚

Q21:您目前享受过哪些养老服务（可多选）

上门打扫卫生

上门助浴

上门理发

健康义诊/体检

日常健康监测

助餐服务

精神陪伴/谈心

应急救援服务

老年大学/兴趣课程

从未享受过任何养老服务

其他

Q22:您对目前已享受的养老服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未享受过相关服务

Q23:您最希望获得哪方面的养老服务（可多选）

医疗护理服务

生活照料服务

精神陪伴服务

休闲娱乐服务

紧急救助服务

法律咨询服务

居家改造适老化服务

其他

Q24:您是否愿意付费购买专业的上门养老服务

非常愿意

比较愿意

看价格而定

不太愿意

完全不愿意

Q25:请您对目前自己的整体生活质量打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

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Q26:您对提升空巢老人生活质量还有什么其他建议

填空1

空巢老人生活质量评价市场调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活质量评估的标准化调研方案。帮助您了解生活现状、分析养老需求、评估服务满意度，适合社区、政府及公益组织制定精准的养老支持政策。

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