空巢老人生活质量评价满意度调查问卷

您好！本次调查旨在了解空巢老人的生活质量现状与满意程度，为优化养老服务提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄阶段

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您当前的居住方式

独立居住

与配偶共同居住，无子女同住

居住在养老机构

其他

Q4:您子女看望您的频率是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

每年至少1次

几乎从不看望

Q5:子女和您电话/视频联系的频率是

每天1次及以上

每周3-6次

每周1-2次

每月1-3次

几乎不联系

Q6:您对子女亲情关怀的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q7:您当前的身体健康状况如何

非常好，基本无疾病

比较好，有轻微慢性病不影响生活

一般，需要长期服药控制病情

较差，日常生活需要他人照料

Q8:您是否可以自主完成日常起居

完全可以自主完成

大部分可以，少数需要协助

基本不能，需要他人全程照料

Q9:您对当前自身健康状况的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您日常获取医疗服务是否方便

非常方便，周边配套完善

比较方便，距离医疗机构较近

不太方便，需要较长时间通勤

非常不方便，很难获得及时医疗服务

Q11:您是否参加了城镇职工/城乡居民基本医疗保险

已参加

未参加

Q12:您对当前社区医疗服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q13:您当前的主要经济来源是

自己的退休养老金

子女提供的生活费

政府低保/救助补贴

其他

Q14:您的经济状况能否满足日常消费需求

完全满足，还有富余

基本满足，没有结余

不太满足，偶尔需要紧缩开支

完全不能满足，需要资助

Q15:您对当前自身经济状况的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q16:您日常是否参与社区组织的老年活动

每周都参加

每月参加2-3次

偶尔参加，半年1-2次

几乎从不参加

Q17:您日常主要的休闲活动有（可多选）

散步/锻炼身体

看电视/听广播

读书看报

下棋/打牌/跳广场舞等社交活动

饲养宠物

在家静养，几乎无休闲活动

Q18:您身边有没有可以谈心求助的亲友

有多个，经常来往

有1-2个，偶尔联系

几乎没有，很少社交

Q19:您对当前日常精神文化生活的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q20:您家里住房设施是否适老化（比如防滑地板、扶手等）

已经完成适老化改造，设施完善

部分改造，能满足基本需求

未改造，存在不少安全隐患

Q21:您所在社区的公共设施（无障碍通道、休息座椅等）是否完善

非常完善

比较完善

不太完善

几乎没有相关设施

Q22:您对当前居住环境的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q23:您是否接受过社区提供的上门养老服务

经常接受

偶尔接受

听说过但从未接受

不知道有这类服务

Q24:您目前最需要的养老服务是（可多选）

上门家政服务

上门医疗护理

日常助餐服务

紧急救援服务

精神陪伴服务

健康体检服务

Q25:您觉得当前养老服务的收费水平如何

非常便宜，完全可以负担

基本合理，可以负担

有点贵，负担起来有压力

非常贵，完全负担不起

不清楚收费

Q26:您对当前社区提供的养老服务总体满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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Q27:您对提升空巢老人生活质量还有什么其他建议

填空1

空巢老人生活质量评价满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活质量与满意度的标准化评估工具。帮助您了解生活现状、评估服务需求、分析改进方向，适合社区、养老机构及政府部门开展精准的养老服务优化与政策制定。

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