产品
解决方案
模板
品牌动态
资源
定价

空巢老人生活质量评价需求调研问卷

您好，本次调研旨在了解空巢老人的生活现状与相关需求，为提升空巢老人生活质量提供参考依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上

Q3:您的文化程度

未受过教育
小学
初中
高中/中专
大专及以上

Q4:您当前的居住方式是

独自一人居住
和配偶共同居住，子女不在本地
和配偶共同居住，子女在本地但不一起居住
其他

Q5:您成为空巢老人的时长是

1年以内
1-5年
5-10年
10年以上

Q6:您子女的数量是

1个
2个
3-4个
5个及以上

Q7:子女多久回家探望您一次

每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年至少一次
几乎不回家探望

Q8:子女多久和您电话/视频联系一次

每天至少一次
每周至少3次
每周至少一次
每月至少一次
几乎不联系

Q9:您目前的身体状况如何

非常好，无慢性疾病，生活完全自理
较好，有慢性疾病但不影响日常生活，基本自理
一般，部分日常活动需要他人帮助
较差，大部分日常活动需要他人照顾
很差，完全无法自理

Q10:您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）

高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病（白内障、青光眼等）
耳部疾病（听力下降等）
无慢性疾病
其他

Q11:您当前月均总收入大约是

少于1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000元及以上

Q12:您对当前经济状况的满意度是

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意

Q13:您日常生活的主要经济来源是

自己的养老金/退休金
子女供给
政府低保/救助补贴
劳动收入
其他

Q14:您日常一日三餐主要如何解决

自己做饭
配偶做饭
社区助餐点配送/就餐
请保姆/护工帮忙做饭
子女不定期过来做饭
其他

Q15:您平时外出活动的频率是

每天都外出
每周3-5次
每周1-2次
几乎不外出

Q16:您日常休闲活动主要有哪些（可多选）

看电视/听广播
看书读报
下棋/打牌/打麻将
跳广场舞/健身散步
参与社区老年活动
养花种草/养宠物
上网刷视频/聊天
几乎没有休闲活动
其他

Q17:您是否感到经常孤独

几乎从不
偶尔感到孤独
经常感到孤独
一直感到孤独

Q18:您遇到困难时，是否可以及时得到帮助

完全可以
大多数时候可以
偶尔可以
几乎不能

Q19:您遇到困难时，主要会向谁求助（可多选）

子女
亲戚
邻居/朋友
社区工作人员
物业人员
保姆/护工
不会求助他人，自己解决
其他

Q20:您所在社区是否提供针对空巢老人的上门服务

提供多种服务
只提供少数几种服务
听说过但没有实际享受过
完全没有听说过
没有相关服务

Q21:您目前已经享受过哪些养老服务（可多选）

上门清洁服务
上门助浴服务
上门理发服务
日常助餐服务
健康问诊/体检服务
精神陪伴服务
紧急救援服务
没有享受过任何养老服务
其他

Q22:您对当前已经享受的养老服务的满意度是

非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未享受过，不评价

Q23:您认为您目前最需要哪方面的支持和服务（可多选）

基本生活照料（上门清洁、助餐、助浴等）
医疗健康服务（上门问诊、定期体检、用药提醒等）
精神陪伴服务（聊天、节日探望、文化活动等）
紧急救援服务（一键呼叫、应急响应等）
适老化改造服务（防滑扶手、坐便器改造等）
法律援助服务
经济补贴支持
其他

Q24:请您对目前自己的整体生活质量打分（1分非常差，5分非常好）

分数
标签

Q25:您对提升空巢老人生活质量还有什么其他的建议或需求

填空1
空巢老人生活质量评价需求调研问卷
介绍
本模板旨在提供空巢老人生活状况与需求的标准化调研解决方案。帮助您评估生活现状、分析核心需求、收集改善建议，适合社区服务机构、政府部门和公益组织开展精准的养老服务规划与政策制定。
标签
养老需求 老年人 生活质量 空巢老人 关爱
关于
1天内
更新
0
频次
25
题目数
分享
问问AI
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

相关推荐

推荐专题 · 最新模板 · 历史项目