空巢老人安全性评价问卷调查

尊敬的受访者，您好！本次问卷旨在了解空巢老人的生活安全现状，为提升空巢老人生活安全保障提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您当前的居住方式

完全独居

仅和配偶共同居住

其他（请后续补充说明）

Q4:您成为空巢老人的时长

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q5:子女探望您的频率

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年不到1次

Q6:子女和您电话/视频联系的频率

每天1次及以上

每周3-6次

每周1-2次

每月1-3次

更少

Q7:您当前的身体健康状况如何

良好，无重大慢性疾病

一般，患1-2种慢性疾病，日常可自理

较差，患多种慢性疾病，部分需要照料

很差，基本无法自理

Q8:您是否患有心脑血管、糖尿病等需要长期监测的高危疾病

是

否

Q9:您日常生活的自理能力如何

完全可以自理

基本可以自理，偶尔需要帮助

部分生活活动需要他人协助

大部分生活活动需要他人照料

Q10:您家中是否配备常用急救药品

是，储备齐全且定期更换

有，但很少整理更换

没有储备

Q11:您是否知晓正确的拨打急救电话的方法

清楚知道流程和要点

大概知道，不确认细节

不太清楚

Q12:您外出活动时，是否会随身携带写有姓名、紧急联系人电话的身份卡片

每次外出都带

经常带

偶尔带

从来不带

Q13:您家中的水电燃气设施是否定期有人检查维护

定期检查，每半年至少1次

偶尔检查，出问题才修

基本不检查

Q14:您使用燃气洗澡/做饭时，是否会保持室内通风

每次都会

大部分时候会

偶尔会

几乎不会

Q15:您是否遇到过电信诈骗（比如中奖、冒充子女索要汇款、保健品推销诈骗等）

遇到过并被骗取了钱财

遇到过但没有上当

从来没有遇到过

不清楚是不是诈骗

Q16:面对陌生来电或上门推销，您的防范意识如何

警惕性很高，不会轻易相信

有一定警惕性，会和子女确认后再决定

警惕性较低，容易相信对方

没考虑过防范问题

Q17:您日常出行主要靠什么方式

步行

乘坐公共交通工具

子女接送

乘坐出租车/网约车

其他

Q18:您是否有过外出迷路的经历

经常发生

偶尔发生

从来没有发生过

Q19:您洗澡时是否会在浴室安装防滑扶手、防滑垫等防护设施

已经安装齐全

只装了部分

没有安装，但是地面做了防滑处理

没有任何防滑措施

Q20:您过去一年是否发生过跌倒的情况

发生过2次及以上

发生过1次

从来没有发生过

Q21:您的住所是否安装了烟雾报警器

是，正常运行

安装了但无法正常使用

没有安装

Q22:您的住所门窗防盗设施是否完好

完好，防盗设施齐全

基本完好，有简易防盗设施

有损坏，防盗措施不足

没有专门防盗设施

Q23:当您在家突发身体不适时，能否第一时间联系到可前来帮助您的人

可以，随时能联系上

大部分时候可以，偶尔联系不上

经常联系不上

没人可以联系

Q24:您是否参加过针对老年人的防跌倒、防诈骗、消防安全等安全知识培训

经常参加

偶尔参加过

从来没参加过

听说过但没参与

Q25:请对您当前整体生活的安全程度打分（1分非常不安全，10分非常安全）

分数

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Q26:您在生活安全方面还有哪些需求或建议

填空1

空巢老人安全性评价问卷调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人生活安全现状的标准化评估方案。帮助您了解居住安全、评估健康风险、分析防范意识，适合社区、养老机构和研究人员开展精准的老年人安全保障研究。

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