空巢老人安全性评价活动效果评估问卷

您好！本次问卷旨在评估空巢老人安全性评价活动的开展效果，您的反馈对我们优化后续服务非常重要。问卷填写仅需5-8分钟，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住状态

完全独居

仅和配偶共同居住，子女长期不在本地

其他空巢居住情况

Q4:您空巢居住的时长

1年及以下

2-5年

6-10年

11年及以上

Q5:您之前是否参加过本次开展的空巢老人安全性评价活动

是，参加过1次

是，参加过2次及以上

没有参加过，但了解过活动内容

完全没听说过这个活动

Q6:您是通过什么渠道了解到本次安全性评价活动的

社区工作人员通知

子女/亲戚告知

邻居/朋友介绍

社区公告/宣传海报

网络/短视频平台

其他渠道

Q7:您对活动通知告知方式的便捷性打多少分？（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q8:本次安全性评价活动开展的地点对您来说是否便利

非常便利，步行10分钟就能到达

比较便利，交通很方便

一般，需要家人接送才能到达

不便利，路程太远出行困难

Q9:您对活动工作人员的服务态度打多少分？（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q10:您对工作人员讲解内容的清晰易懂程度打多少分？（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q11:本次安全性评价活动完成评价的时长您是否满意

非常满意，用时很短不麻烦

比较满意，时长在可接受范围内

一般，有点耗时但可以接受

不满意，用时太长太折腾

Q12:本次活动评价了您哪些方面的安全情况（可多选）

居家消防安全（燃气、用电等）

出行安全

防诈骗安全

食品安全

用药安全

跌倒防护安全

心理健康安全

其他方面

Q13:您认为活动评价内容和您实际安全状况的符合程度打多少分？（1分完全不符合，5分完全符合）

分数

标签

Q14:活动结束后有没有给您出具针对性的安全改善建议

有，给出了非常详细具体的建议

有，但建议比较笼统

没有，只给出了评价结果

完全没有给出任何结果和建议

Q15:您认为给出的安全改善建议对您来说实用性如何

非常实用，完全可以照着调整

比较实用，大部分建议都能落实

一般，只有少数建议能用

完全不实用，不符合我的实际情况

Q16:参与活动后，您对自身安全隐患的了解程度有什么变化

非常大的变化，原来不知道的隐患现在都清楚了

有一定变化，比之前更了解自己的安全状况

几乎没变化，本来就清楚自己的安全情况

完全没变化，还是不清楚有哪些隐患

Q17:参与活动后，您有没有调整过自己的生活习惯来提升安全水平

有，已经做了多处调整

有，做了小部分调整

还没调整，但有计划调整

完全没有，也不打算调整

Q18:您认为开展本次安全性评价活动对提升空巢老人的安全水平有没有帮助

帮助很大

有一定帮助

帮助很小

完全没有帮助

Q19:如果后续再开展同类型的安全性评价活动，您是否愿意参加

非常愿意，一定会参加

愿意，有空就会参加

不确定，看时间和安排

不愿意，不想再参加

Q20:您是否愿意向其他空巢老人推荐本次安全性评价活动

非常愿意

愿意

不确定

不愿意

Q21:您向其他空巢老人推荐本次安全性评价活动的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）

选项1

Q22:您认为本次活动最需要改进的方面是哪些（可多选）

宣传通知不到位

开展地点不便利

工作人员不专业

评价内容不全面

评价结果不清晰

改善建议不实用

活动流程太繁琐

其他方面

Q23:您对空巢老人安全性评价活动还有哪些其他建议或需求？

填空1

空巢老人安全性评价活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估空巢老人安全性评价活动的实施效果。帮助您收集参与反馈、分析服务短板、优化活动流程，适合社区、养老及公益机构用于提升老年群体的居家安全保障水平。

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