空巢老人养老需求渠道调研问卷

您好，我们正在开展空巢老人养老需求及渠道使用情况的调研，恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，您的信息将仅用于调研分析，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您目前的居住情况是

独自一人居住

仅和配偶居住

偶尔和子女同住

其他

Q4:子女探望您的频率是

每周一次及以上

每月1-3次

每季度1-2次

半年一次及以下

Q5:子女和您电话/视频联系的频率是

每天一次及以上

每周3-5次

每周1-2次

每月1-3次

更少

Q6:您目前的身体健康状况是

非常好，能完全自理

比较好，基本能自理

一般，部分日常生活需要帮助

较差，大部分日常生活需要照顾

Q7:您目前日常会遇到哪些生活困难（可多选）

出行不便

购物买菜不便

打扫卫生家务繁重

做饭麻烦

就医看病不方便

突发疾病无人帮忙

没有遇到明显困难

Q8:您目前主要的经济来源是

自己的退休金/养老金

子女提供的赡养费

政府低保/补贴

自己继续劳动所得

其他

Q9:您目前每个月的平均总收入大概是

2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

6000元以上

Q10:您目前正在使用哪些养老方式（可多选）

居家自我养老

依托社区提供养老服务

机构养老

请保姆上门照顾

亲戚朋友帮忙照料

其他

Q11:您目前最迫切的养老需求是哪些方面（可多选）

生活照料服务（打扫卫生、洗衣做饭等）

医疗健康服务（日常体检、慢病护理、就医陪同等）

精神文化需求（社交活动、兴趣学习等）

情感陪伴需求

紧急救助服务

安全照护服务（防走失、居家安全监测等）

金融理财咨询服务

其他

Q12:您是否了解本地社区提供的养老服务

非常了解

了解一点

听说过但不清楚内容

完全没听说过

Q13:您使用过社区提供的哪些养老服务（可多选）

社区食堂就餐

社区健康体检

社区老年活动中心

上门家政服务

上门护理服务

老年大学/兴趣课程

从未使用过社区养老服务

其他

Q14:您对目前社区提供的养老服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

没使用过无法评价

Q15:您是否了解市场化的养老服务机构

非常了解

了解一点

听说过但不清楚内容

完全没听说过

Q16:如果需要养老服务，您更倾向选择哪个渠道获取

政府/社区提供的公益养老服务

子女帮忙联系的市场化养老机构

自己从广告/线下门店了解的服务商

亲戚朋友推荐的服务商

互联网平台查找的服务商

其他

Q17:您是否使用智能手机查找养老相关服务

经常使用

偶尔使用

不会使用智能手机

知道怎么用但不想用

Q18:您能接受通过线上平台预约养老服务吗

完全可以接受

可以尝试

不太能接受

完全不能接受

Q19:您不愿意使用新的养老服务渠道的主要原因是

费用太高

不信任服务质量

不习惯新的方式

不知道怎么申请使用

身体条件不需要

其他

Q20:如果选择购买养老服务，您每个月能接受的支出范围是

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

不打算自己付费购买养老服务

Q21:您选择养老服务渠道时，最看重哪些因素（可多选）

服务价格便宜

服务口碑好

响应速度快

工作人员专业可靠

上门服务方便

有政府背书靠谱

服务内容匹配需求

其他

Q22:您对目前的养老服务有哪些不满意的地方

填空1

Q23:您希望增加哪些养老服务渠道或者改进哪些现有服务

填空1

空巢老人养老需求渠道调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人养老需求与渠道调研的标准化解决方案。帮助您了解生活困难、评估服务需求、分析渠道偏好，适合社区、养老机构及政府部门开展精准的养老服务规划与资源匹配。

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