空巢老人养老需求调研问卷

尊敬的受访者，您好！我们正在开展空巢老人养老需求相关调研，希望了解您的真实需求与情况，本次调研为匿名形式，数据仅用于研究，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

已婚配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您目前的居住方式是

独居

仅和配偶居住

和孙辈居住

其他空巢居住方式

Q5:您的子女数量为

1个

2个

3-4个

5个及以上

Q6:子女多长时间来看望您一次

每周一次及以上

半个月一次

一个月一次

三个月到半年一次

半年及以上一次

Q7:子女多长时间和您通一次电话/视频

每周至少一次

半个月一次

一个月一次

很少联系

Q8:您目前的身体状况如何

身体健康，生活完全自理

身体一般，基本可以自理

身体较差，部分生活需要协助

身体很差，完全需要他人照顾

Q9:您目前患有以下哪些慢性疾病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q10:您目前的月收入水平大约是

2000元以下

2000-3999元

4000-5999元

6000元及以上

Q11:您收入的主要来源是

离退休工资/养老金

子女资助

政府低保/补贴

自己劳动所得

其他

Q12:您目前最能接受的养老方式是

居家养老，依靠自己和配偶

居家养老，由上门服务人员照顾

居家养老，子女定期上门照顾

社区日间照料中心养老

入住专业养老院

其他

Q13:您日常生活中需要哪些帮助

打扫家居卫生

采购生活用品

做饭送餐

洗衣整理

陪同就医

理发洗澡等个人清洁

出行协助

不需要任何帮助

Q14:您目前在医疗方面有哪些需求

定期上门健康体检

日常健康监测

慢性病上门开药送药

上门基础诊疗护理

紧急救援呼叫服务

康复护理指导

暂时没有需求

Q15:您在精神文化方面有哪些需求

社区老年文体活动

老年大学兴趣课程

有人陪同聊天解闷

节日慰问关怀

可以看书上网的公共活动空间

宗教文化活动

没有相关需求

Q16:您是否了解当地社区提供的养老服务

完全了解

了解一部分

听说过但不了解详情

完全不知道

Q17:您目前使用过社区提供的哪些养老服务

上门助浴助洁

助餐送餐

健康体检

日间照料

文体活动

紧急呼叫

从未使用过社区养老服务

Q18:您对目前社区已有的养老服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

没使用过不评价

Q19:请对您当前的生活满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q20:如果需要购买付费养老服务，您能接受的每月费用范围是

500元以下

500-1000元

1001-2000元

2001-3000元

无法接受付费养老服务

Q21:您认为目前养老服务最需要改进的方面是

服务价格

服务人员专业性

服务响应速度

服务种类多样性

服务覆盖范围

服务安全性

Q22:您日常生活中最大的困难是什么

身体病痛无人照顾

突发疾病无人帮忙

经济压力大

孤独没人陪伴

出行不方便

没有困难

Q23:您对养老服务还有哪些其他的需求和建议

填空1

空巢老人养老需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人养老需求的标准化调研解决方案。帮助您了解生活状况、评估服务需求、分析支付意愿，适合政府民政部门、养老机构和社区工作者开展精准的养老服务规划。

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