空巢老人养老需求舆情监测调研问卷

您好，本次调研旨在了解空巢老人的养老需求现状，为完善养老服务提供数据参考，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

和配偶一起居住，无子女陪同

和配偶一起居住，子女偶尔回来

其他空巢居住形式

Q4:子女看望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上才看一次

Q5:子女和您电话/视频联系的频率是

每天一次及以上

每周3-5次

每周1-2次

每月1-3次

很少联系

Q6:您目前的身体健康状况如何

非常好，能完全自理

比较好，基本可以自理

一般，部分日常活动需要协助

较差，大部分日常活动需要专人照料

Q7:您目前常患的慢性疾病有（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q8:您目前每月的总收入大概是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-10000元

10000元以上

Q9:您对目前的收入水平能否满足养老需求怎么看

完全可以满足

基本可以满足

勉强满足

无法满足，缺口较大

Q10:您目前的养老费用主要来自（可多选）

自己的退休金/养老金

子女提供

政府低保/补贴

个人积蓄投资收益

其他

Q11:您目前最倾向的养老方式是

居家养老，自己/配偶照料

居家养老，请家政上门照料

居家养老，社区上门服务

入住机构养老

医养结合机构养老

其他

Q12:您目前日常生活中遇到的主要困难有（可多选）

购物买药不方便

家务劳作吃力

突发疾病无人及时发现

出行不便

孤独无聊缺乏精神陪伴

就医挂号、看病流程不熟悉

财务打理不便

没有遇到明显困难

其他

Q13:您目前最需要的生活照料类服务是（可多选）

上门助浴

上门保洁

上门理发

助餐配送到家

代购代办

出行陪同

都不需要

其他

Q14:您目前最需要的健康医疗类服务是（可多选）

定期上门体检

家庭医生上门巡诊

常见病症上门输液换药

应急呼叫救援服务

慢性病健康管理指导

都不需要

其他

Q15:您目前最需要的精神文化类服务是（可多选）

社区老年兴趣班（书法/绘画/舞蹈等）

老年大学课程

社区集体文娱活动

志愿者定期上门聊天陪伴

适老化智能设备使用教学

都不需要

其他

Q16:您是否了解当地社区提供的养老服务项目

非常了解

了解一些

听说过但不清楚具体内容

完全没听说过

Q17:您使用过社区提供的养老服务吗

经常使用

偶尔使用

听说过但从来没使用过

完全不知道所以没使用过

Q18:您对您所在社区目前提供的养老服务满意度如何

非常满意

比较满意

一般

不满意

非常不满意

没使用过不评价

Q19:如果有需要的养老服务，您能接受付费购买吗

完全可以接受，只要服务好

可以接受低收费的服务

只能接受少量付费，大部分希望免费

完全不能接受，希望都是免费服务

Q20:您每月能接受的养老服务支出大概是

500元及以下

501-1000元

1001-2000元

2001-3000元

3000元以上

不接受付费支出

Q21:您认为目前周边养老服务最大的问题是

服务种类太少，找不到需要的服务

服务价格太高，承担不起

服务质量差，不专业

服务人员上门不及时

宣传不到位，不知道有这些服务

没有明显问题

其他

Q22:您向其他空巢老人推荐本地现有养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q23:您对当前养老服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

空巢老人养老需求舆情监测调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人养老需求与现状的标准化调研解决方案。帮助您收集养老偏好、评估服务需求、分析支付意愿，适合社区及政府部门优化养老服务供给。

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