空巢老人养老需求可行性调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的养老需求现状，为优化养老服务方案提供数据支持，调研结果仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的居住状态

独自居住

和配偶一起居住，子女不在本地

和配偶一起居住，子女在本地但不共同居住

其他空巢居住状态

Q4:您所在的地区是

城市主城区

城市郊区

乡镇镇区

农村地区

Q5:您目前的月总收入大概是

低于2000元

2000-3999元

4000-5999元

6000元及以上

Q6:您目前的健康状况如何

身体健康，无基础疾病

基本健康，有1-2种慢性基础疾病

体弱多病，需要长期服药，生活基本自理

部分失能，生活需要他人部分照料

完全失能，生活需要全程照料

Q7:您日常生活中出行是否方便

完全可以独立出行

需要辅助工具才能出行

只能在室内活动，无法独立外出

完全无法出行

Q8:您目前日常的生活照料主要由谁提供（可多选）

完全自理，不需要他人照料

配偶照料

远亲/邻居偶尔帮忙

社区志愿者上门照料

聘请的住家保姆照料

其他

Q9:您目前是否有固定的人可以在突发疾病时提供帮助

有，子女可以及时赶到

有，邻居/亲友可以及时提供帮助

有，社区有应急联络渠道

没有，不确定出现意外谁能提供帮助

Q10:您目前面临的最大生活困难有哪些（可多选）

日常买菜购物不方便

身体不适时得不到及时照料

孤独感强，缺乏情感陪伴

生病就医挂号、出行不便

家政服务找不到靠谱渠道

居家设施不适老，存在安全隐患

没有明确的困难

Q11:您是否了解您所在社区提供的养老服务

完全不了解

了解一点，但没使用过

比较了解，使用过部分服务

非常了解，经常使用社区养老服务

Q12:您目前使用过哪些养老服务（可多选）

没有使用过任何付费/社区养老服务

社区日间照料中心托管服务

上门助浴、理发、打扫卫生等家政服务

社区义诊、健康体检服务

定期上门巡访服务

老年食堂/助餐配送服务

紧急呼叫救援服务

康复护理服务

其他

Q13:如果社区提供上门养老照料服务，您是否愿意使用

非常愿意

愿意尝试

不确定，要看具体内容

不太愿意

完全不愿意

Q14:如果选择付费养老服务，您每月能承受的费用范围是

500元以内

500-1000元

1000-2000元

2000-3000元

3000元以上

Q15:您最需要的日常养老服务是哪些（可多选）

上门助餐服务

定期健康监测服务

日常保洁、家务帮助服务

助医陪诊服务

紧急救援服务

精神陪伴、聊天谈心服务

文化娱乐活动组织服务

适老化居家改造服务

康复护理服务

Q16:您更倾向于哪种养老方式

居家养老，在家养老，接受上门服务

社区养老，白天去社区照料中心，晚上回家居住

机构养老，入住专业养老机构长期生活

医养结合养老，生病时可以在养老机构直接接受医疗服务

Q17:如果选择在养老机构养老，您最关注哪方面

服务收费价格

机构的医疗护理条件

居住环境舒适度

服务人员专业程度

地理位置是否离家近

饮食条件

Q18:您平时多久和子女见一次面

每周至少一次

每月1-2次

每季度1-2次

每年1-2次

几乎不见面

Q19:您平时是否会感到孤独

几乎从不感到孤独

偶尔感到孤独

经常感到孤独

几乎一直感到孤独

Q20:您平时的休闲娱乐活动主要有哪些（可多选）

看电视/听广播

读书看报

散步锻炼身体

和邻居朋友聊天下棋

参加社区老年活动

跳广场舞/打太极

养花养鱼等休闲活动

玩手机上网

几乎没有休闲活动

Q21:您是否会使用智能手机进行视频通话、线上挂号

完全不会使用

会简单操作基础功能

能熟练使用多种功能

Q22:您认为目前社区提供的养老服务最大的问题是什么

完全没有什么服务

服务种类太少，满足不了需求

服务价格太贵

服务质量不好，不专业

距离太远，不方便

没有明显问题

Q23:您对本地发展空巢老人养老服务还有什么具体需求或建议

填空1

空巢老人养老需求可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人养老需求与现状的标准化调研解决方案。帮助您了解生活照料现状、评估服务支付意愿、分析核心养老困难，适合政府部门、社区机构和养老服务机构制定精准的养老服务政策与方案。

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