空巢老人养老需求活动效果评估问卷

您好，我们正在开展针对空巢老人养老需求相关活动的效果评估调研，您的反馈对我们优化后续养老服务活动非常重要，本次调研仅用于研究分析，不会泄露您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的子女探望频率

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

每年至少1次

几乎不探望

Q4:您目前的居住方式

独居空巢

与配偶一同居住空巢

空巢且和孙辈同住

Q5:您是否参加过本次评估的空巢老人养老需求相关活动

是

否

Q6:您是通过哪种渠道了解到该活动的

社区通知

子女告知

朋友邻里介绍

网络宣传

其他

Q7:您一共参加过几次本次评估的养老活动

1次

2-3次

4-6次

7次及以上

Q8:您对活动举办地点的便捷性打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您对活动举办的时间安排打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您对活动工作人员的服务态度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您对活动内容的实用性打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:活动内容是否符合您的养老需求

完全符合

大部分符合

部分符合

小部分符合

完全不符合

Q13:您参加过活动中哪些类型的服务内容

健康义诊体检

养老政策科普

心理健康疏导

生活技能培训

休闲文体活动

上门帮扶服务

防诈骗知识宣传

其他

Q14:您认为活动的宣传通知是否及时清晰

非常及时清晰

比较及时清晰

一般

不太及时清晰

完全不清晰也不及时

Q15:活动提供的物资/服务是否满足您的预期

远超出预期

超出预期

符合预期

低于预期

远低于预期

Q16:参加活动后，您的养老相关问题是否得到了解决

大部分问题都解决了

解决了部分问题

只解决了很少的问题

完全没有解决问题

Q17:您向其他有需要的空巢老人推荐该养老活动的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q18:您认为该活动最让您满意的地方是哪些

内容实用

出行方便

时间合适

工作人员耐心

活动免费

能认识新朋友

其他

Q19:您认为当前活动最需要改进的地方是哪些

活动内容不符合需求

举办地点太远

时间安排不合理

工作人员服务不到位

宣传通知不到位

活动次数太少

其他

Q20:您之后是否愿意继续参加同类养老活动

非常愿意

愿意

无所谓

不太愿意

完全不愿意

Q21:您希望后续新增哪类养老活动内容

上门助浴助洁服务

慢病护理指导

智能手机使用培训

法律援助咨询

适老化改造咨询

集体文娱活动

节日关怀活动

其他

Q22:您认为活动的举办频率应该为

每周1次

每两周1次

每月1次

每季度1次

节日/特定节点举办即可

Q23:您对该养老活动还有哪些其他的建议或需求

填空1

空巢老人养老需求活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在提供针对空巢老人养老服务活动效果的标准化评估方案。帮助您收集活动反馈、评估服务满意度、分析改进方向，适合社区、养老机构和公益组织优化服务内容与提升活动质量。

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