空巢老人健康管理意识与服务质量调查问卷

您好！本次调查旨在了解空巢老人的健康管理意识及相关服务质量情况，您的反馈对我们非常重要，感谢您抽出时间填写这份问卷。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独自居住

和配偶一起居住，子女不在本地

其他空巢居住情况

Q4:您成为空巢老人的时长是

少于1年

1-5年

6-10年

10年以上

Q5:您平时获取健康知识的渠道有哪些（可多选）

电视广播

社区宣传

手机网络

医生告知

亲朋好友交流

书籍报刊

其他

Q6:您是否关注自己日常的饮食健康

非常关注，会刻意调整饮食结构

比较关注，偶尔会调整

不太关注，想吃什么就吃什么

完全不关注

Q7:您是否有坚持规律运动的习惯

每天都坚持规律运动

每周运动3-5次

每月偶尔运动几次

几乎不运动

Q8:您是否会主动监测自己的血压、血糖等基础身体指标

每天都会监测

每周监测3-5次

不舒服的时候才会监测

几乎从不监测

Q9:您是否定期去医院进行健康体检

每年至少体检一次

每2-3年体检一次

只有身体不舒服才去检查

几乎从不体检

Q10:当您发现身体有轻微不适时，您通常会怎么做

立即去医院检查就诊

自行找常备药服用观察

先扛一扛，严重了再去医院

不知道该怎么处理

Q11:您目前常备的健康物品有哪些（可多选）

血压计

血糖仪

急救箱

常用药品

吸氧设备

助行器具

没有常备健康物品

其他

Q12:您是否购买了商业健康保险

已经购买

打算购买

听说过但不打算购买

完全没听说过

Q13:您所在的社区是否开展过健康管理相关的宣传或活动

经常开展

偶尔开展

从来没开展过

不清楚有没有开展

Q14:您是否使用过社区提供的健康管理服务

经常使用

偶尔使用过一两次

听说过但没使用过

完全没听说过社区有这类服务

Q15:请对您接触过的社区健康管理服务的便利性打分（1分非常不便利，5分非常便利）

分数

标签

Q16:请对您接触过的社区健康管理服务的专业性打分（1分非常不专业，5分非常专业）

分数

标签

Q17:请对您接触过的社区健康管理服务的人员态度打分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q18:您目前在健康管理方面遇到的最大困难是什么

行动不便，无法外出获得服务

不了解相关健康知识和服务信息

经济条件有限，负担不起相关费用

没有人陪伴和协助进行健康管理

没有遇到明显困难

Q19:您希望获得哪些类型的健康管理服务（可多选）

上门健康监测

定期上门体检

健康知识讲座

上门送药服务

应急救助服务

心理健康疏导

运动健身指导

饮食健康指导

其他

Q20:如果有付费的上门健康管理服务，您是否愿意接受

价格便宜就愿意接受

只要服务专业，价格合理就愿意接受

无论价格高低都不愿意接受

不确定，需要了解后再说

Q21:您最希望健康管理服务能帮您解决哪方面问题

慢性疾病的日常管理

突发疾病的应急处理

日常健康保养指导

孤独情绪的心理疏导

日常行动不便的健康护理

其他

Q22:您对提升空巢老人健康管理服务还有哪些建议

填空1

空巢老人健康管理意识与服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供针对空巢老人健康意识与服务质量的标准化调研工具。帮助您了解健康认知、评估社区服务、挖掘服务需求，适合社区与养老机构开展精准的老年健康关怀工作。

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