空巢老人健康管理意识市场调研问卷

尊敬的受访者，您好！本次调研旨在了解空巢老人群体的健康管理意识现状，为优化相关健康服务提供参考依据。问卷仅用于统计分析，我们会严格保护您的隐私，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住状态是

长期独自一人居住

仅和配偶居住，子女长期在外地生活

其他形式的空巢居住

Q4:您子女探望您的频率是

每周至少一次

每月1-2次

每季度1-2次

半年一次

一年及以上一次

Q5:您平时是否会主动关注健康相关知识

每天都会关注

每周3-5次

每月1-2次

几乎从不关注

Q6:您通常通过哪些渠道获取健康知识

电视健康节目

微信/短视频等新媒体平台

社区健康讲座

医院/社区卫生院宣传资料

和邻里朋友聊天

书籍/报纸/杂志

其他

Q7:您认为健康管理对自己的生活重要吗

非常重要

比较重要

一般

不太重要

完全不重要

Q8:您是否有定期体检的习惯

每年定期体检1次

每2-3年体检1次

身体不舒服才会去检查，从不定期体检

几乎从不做体检

Q9:如果去体检不方便，您会选择什么方式解决

放弃体检

联系子女陪同

申请社区上门体检服务

自行前往体检机构

其他

Q10:您目前有哪些已知的慢性疾病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

没有慢性疾病

其他

Q11:您是否会按医嘱规律服用慢性病药物

完全遵医嘱，规律服药

偶尔忘记，大部分时候规律

感觉不舒服才吃药，舒服就停药

很少按要求服药

Q12:您平时会主动记录自己的血压、血糖等健康指标吗

每天都记录

每周记录3-5次

偶尔记录

从不记录

Q13:您是否拥有家庭常用的健康检测设备（如血压计、血糖仪等）

有，且会经常使用

有，但很少使用

没有，但打算购买

没有，也不打算购买

Q14:您日常的饮食结构更偏向以下哪种

清淡少盐，荤素搭配均衡

口味偏重，爱吃肉食

以素食为主，很少吃肉

经常吃剩饭剩菜

饮食不规律，饿了才吃

Q15:您平时有没有运动锻炼的习惯

每天都坚持锻炼

每周锻炼3-5次

偶尔锻炼，每月1-2次

几乎从不锻炼

Q16:您平时的运动方式主要是

散步、打太极等轻运动

广场舞、健身操等中等强度运动

跑步、球类等强度较高的运动

几乎不运动

Q17:您是否会主动学习应急自救相关知识

主动学习过，掌握基本自救方法

了解一点，但不够系统

完全没了解过，也不清楚怎么操作

不想了解，觉得没必要

Q18:当您身体出现轻微不适时，您一般会怎么做

自行吃点常备药

打电话咨询子女

联系社区家庭医生

直接去医院检查

先忍一忍，不好再处理

Q19:您认为目前阻碍您做好健康管理的主要原因是什么

行动不方便，外出就医检查麻烦

缺少相关健康知识，不知道怎么做

经济条件有限，负担不起相关费用

没人提醒和督促，难以坚持

觉得年纪大了，不需要特意管理健康

Q20:您是否愿意参与社区组织的免费健康管理讲座

非常愿意，会每次都参加

愿意，感兴趣的主题会参加

无所谓，有空就去

不太愿意，不想参加

完全不愿意

Q21:您是否接受穿戴智能健康设备（如智能手环、心率监测仪等）来监测健康状态

已经在使用，觉得很有用

愿意尝试，希望能有适合老人的款式

担心不会操作，不想尝试

觉得价格贵，没必要购买

完全不能接受

Q22:如果有专业机构提供上门健康管理服务（如定期测血压血糖、健康咨询等），您是否愿意付费购买

愿意，价格合理就会买

愿意，但希望能有医保或补贴

不确定，需要看服务内容

不愿意，觉得没必要花钱

不愿意，负担不起费用

Q23:您最希望获得哪些类型的健康管理服务

定期免费体检服务

上门健康监测服务

慢性病日常管理指导

饮食营养搭配指导

运动养生指导

紧急救助呼叫服务

心理健康疏导服务

健康知识科普讲座

Q24:请对您目前的健康状态打分（1分代表非常差，10分代表非常好）

分数

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Q25:您对提升空巢老人健康管理服务还有什么其他建议

填空1

空巢老人健康管理意识市场调研问卷

介绍

本模板旨在为空巢老人健康管理意识调研提供标准化工具。帮助您了解健康认知现状、评估服务需求、分析行为习惯，适合社区服务机构、医疗健康企业和政府部门制定精准的老年健康干预方案。

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