空巢老人饮食健康习惯客户满意度调查问卷

您好！感谢您参与本次调查，本次调研旨在了解空巢老人的饮食健康习惯以及对相关服务的满意度，您的反馈对我们非常重要，请根据实际情况填写。

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前居住的地区是

城市城区

乡镇镇区

农村

Q4:您平均每日正餐的就餐次数是

1次

2次

3次

4次及以上

Q5:您是否会经常不吃早餐

几乎每天都不吃

每周3-5次不吃

每周1-2次不吃

几乎每天都吃

Q6:您日常饮食中常吃的食物种类包括（可多选）

谷类主食

新鲜蔬菜

新鲜水果

肉类

蛋类

奶类及奶制品

豆制品

腌制食品

油炸食品

Q7:您平均每周吃新鲜果蔬的频率是

每天都吃

每周4-6天

每周1-3天

几乎不吃

Q8:您日常烹饪食物的口味偏好是

偏清淡少盐

口味适中

偏咸口

偏辛辣

Q9:您是否会主动控制每日食用油和食盐的摄入量

一直都严格控制

偶尔会注意控制

很少控制

从不控制

Q10:您是否存在食物储存过久，吃剩菜剩饭的习惯

经常这样

偶尔这样

很少这样

从不这样

Q11:您平均多久采购一次新鲜食材

每天一次

2-3天一次

4-7天一次

一周以上一次

Q12:您每日喝水的量大概是

不足1000ml

1000-1500ml

1500-2000ml

2000ml以上

Q13:您是否有经常饮酒的习惯

每天都饮酒

每周3-5次

每周1-2次

几乎不饮酒/不饮酒

Q14:您是否了解适合老年人的膳食健康指南

非常了解

了解一些

听说过但不清楚内容

完全没听说过

Q15:您是否购买过针对老年人的营养补充食品

长期购买食用

偶尔购买食用

从未购买过

Q16:请您对目前自己的饮食健康状况打分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q17:您是否使用过社区提供的老年助餐服务

每周都使用

每月使用几次

很少使用

从未使用过

Q18:您对社区老年助餐服务的饭菜口味满意度评分

分数

标签

Q19:您对社区老年助餐服务的饭菜卫生状况满意度评分

分数

标签

Q20:您对社区老年助餐服务的菜品价格满意度评分

分数

标签

Q21:您对社区老年助餐服务的配送/就餐环境满意度评分

分数

标签

Q22:您认为目前老年助餐服务需要改进的地方有哪些（可多选）

菜品口味单一

价格偏高

菜品不适合老人咀嚼消化

卫生条件差

配送不及时

可选种类太少

Q23:您是否使用过针对老年人的营养咨询服务

经常使用

偶尔使用

从未使用过

Q24:您对获得的营养咨询服务的专业度满意度评分

分数

标签

Q25:您在饮食健康方面，目前遇到的最大困难是什么

填空1

Q26:您对提升空巢老人饮食健康服务，还有哪些其他建议

填空1

空巢老人饮食健康习惯客户满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人饮食健康习惯与相关服务满意度的标准化调研解决方案。帮助您评估饮食习惯、分析服务需求、收集改进意见，适合社区服务机构、医疗健康机构和政府相关部门优化老年健康支持体系。

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