空巢老人饮食健康习惯与养老服务满意度调查

您好！本次调查旨在了解空巢老人的饮食健康习惯现状，以及对相关养老服务的满意度，为提升空巢老人健康保障水平提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的居住情况

独自居住

仅和配偶一起居住

偶尔和子女同住

其他

Q4:您子女多久探望您一次

每周一次及以上

半个月一次

一个月一次

三个月一次

半年一次及以上

Q5:您日常能否独立准备三餐

完全可以独立完成

需要少量帮助

大部分需要他人协助

完全无法自己准备

Q6:您平均每天吃几餐

两餐及以下

三餐

三餐以上

Q7:您日常常吃的食物类别有哪些（可多选）

谷薯类主食

新鲜蔬菜

新鲜水果

畜禽肉类

鱼虾类

蛋类

奶类及奶制品

豆类及豆制品

腌制类食物

油炸类食物

甜点零食

Q8:您平均多久吃一次新鲜蔬菜

每天都吃

每周4-6天

每周1-3天

几乎不吃

Q9:您平均多久吃一次新鲜水果

每天都吃

每周4-6天

每周1-3天

几乎不吃

Q10:您日常饮食的口味偏好是

清淡少盐

偏咸

偏油

嗜甜

嗜辣

Q11:您是否会主动注意食物的搭配均衡

一直很注意

偶尔注意

很少注意

完全不注意

Q12:您平均每天饮水量大概是

不足1000ml

1000-1500ml

1500-2000ml

2000ml以上

Q13:您是否有不吃早餐的习惯

每天都吃早餐

每周1-3天不吃

每周4-6天不吃

几乎每天都不吃

Q14:您吃隔夜饭菜的频率是

几乎每次做饭都吃

经常吃

偶尔吃

几乎不吃

Q15:您是否会关注食物的保质期和变质情况

每次都会检查

经常检查

偶尔检查

几乎不检查

Q16:您日常购买食材的主要渠道是（可多选）

周边菜市场

大型超市

社区团购

便利店

网上配送

子女帮忙购买

Q17:您能否方便地买到新鲜又便宜的食材

非常方便

比较方便

不太方便

非常不方便

Q18:您是否患有需要控制饮食的慢性疾病

没有

有，一种

有，两种及以上

Q19:您是否会遵循医嘱调整自身饮食结构

完全遵照执行

大部分时候遵照

偶尔遵照

几乎不遵照

Q20:您对目前自身的饮食健康状况整体满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q21:您是否接受过社区提供的饮食健康指导服务

经常接受

偶尔接受

听说过但没接受过

完全没听说过

Q22:您对社区饮食健康指导服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q23:您是否享受过社区配餐/助餐服务

每周都吃

每月1-3次

仅尝试过几次

从未使用过

Q24:您对社区配餐/助餐服务的整体满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q25:您认为目前饮食方面最需要的帮助是（可多选）

便捷的食材配送服务

平价可口的社区配餐

专业的饮食健康指导

定期免费的健康体检

不需要任何帮助

其他

Q26:您对改善空巢老人饮食健康状况还有什么其他建议

填空1

空巢老人饮食健康习惯与养老服务满意度调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人饮食健康与养老服务满意度的标准化调研解决方案。帮助您评估饮食习惯、了解服务需求、分析满意程度，适合社区养老机构、健康管理部门和公益组织优化老年健康保障策略。

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