空巢老人心理健康状况及生活满意度调查问卷

您好！本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况与生活满意度，所有数据仅用于学术研究，将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q5:您目前的居住方式

独自居住

仅和配偶一起居住

和孙辈一起居住

Q6:您子女看望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上一次

Q7:您子女和您通电话/视频的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年及以上一次

几乎不联系

Q8:您目前的身体健康状况如何

非常好，很少生病

比较好，偶尔生病不影响生活

一般，有慢性疾病需要长期服药

比较差，日常生活需要他人照顾

Q9:您是否能够完全自理日常生活

完全可以自理

部分需要帮助

大部分需要帮助

完全不能自理

Q10:您每月的收入能否满足您的日常开销

完全足够，还有结余

基本满足

不太足够，需要子女补贴

完全不够，主要依靠子女供养

Q11:最近一个月，您是否经常感到孤独

几乎从不

偶尔

经常

总是

Q12:最近一个月，您对生活是否依然保持兴趣

和从前一样保持兴趣

兴趣比以前减少了一些

大部分事情都提不起兴趣

完全没有兴趣

Q13:您是否经常感到情绪低落、心情郁闷

几乎从不

偶尔

经常

总是

Q14:您晚上的睡眠质量如何

很好，一觉到天亮

还可以，偶尔失眠

不太好，经常失眠

非常差，需要依靠药物才能入睡

Q15:您是否觉得自己是家庭的负担

完全不觉得

偶尔会觉得

经常觉得

一直这么认为

Q16:您目前日常主要的休闲活动是（可选择最主要的一项）

散步/下棋/和朋友聊天

看电视/听广播

看书/养花种菜

在家基本无事可做

帮忙照顾孙辈

Q17:您平时和哪些人来往比较多

邻居

以前的同事/朋友

社区里的其他老人

亲戚

很少和人来往

Q18:遇到困难的时候，您是否能找到人帮忙

肯定可以

大部分时候可以

不太容易找到

完全找不到人帮忙

Q19:您对目前的居住环境是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:您对目前自己的医疗保障条件是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q21:您对子女对您的关心程度是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q22:您对目前自己的整体生活状态是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q23:如果满分是10分，您给当前自己的生活幸福感打多少分？（0分非常不幸福，10分非常幸福）

选项1

Q24:您目前在生活中遇到的最大困难是什么？

填空1

Q25:您对改善空巢老人生活质量有什么建议？

填空1

空巢老人心理健康状况及生活满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康与生活状况的专业调研解决方案。帮助您评估心理状态、分析生活满意度、收集改善建议，适合社区工作者、学术研究者和政府部门开展精准的老年关怀与社会支持研究。

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