空巢老人心理健康状况与服务质量调查问卷

您好！本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况与相关服务质量，所得数据仅用于学术研究与服务优化，我们会严格保护您的隐私，请您放心填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您成为空巢老人的时长

1年以内

1-5年

6-10年

10年以上

Q5:您目前居住的区域是

城镇

农村

Q6:您当前的身体健康状况如何

很差，长期患病需要照顾

一般，偶尔生病

良好，基本不影响生活

很好，很少生病

Q7:您每月的总收入大概是

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6000元以上

Q8:您最近一周感受到孤独的频率（1分=几乎没有，5分=几乎每天都有）

分数

标签

Q9:您最近对生活的整体满意度（1分=非常不满意，5分=非常满意）

分数

标签

Q10:遇到烦心事时，您是否有人可以倾诉

完全没有

偶尔有

大多数时候都有

随时都有可倾诉的人

Q11:子女多久来看望您一次

几乎不来看望

半年一次

每个月至少一次

每周至少一次

Q12:子女多久和您通一次电话或视频

几乎不联系

半个月一次

每周至少一次

每天都联系

Q13:您对目前和子女的沟通频率是否满意（1分=非常不满意，5分=非常满意）

分数

标签

Q14:您平时的日常休闲活动有哪些（可多选）

看电视/听广播

散步/健身

下棋/打牌

看书读报

参加社区老年活动

基本没有休闲活动

其他

Q15:您是否参加过社区或社会组织举办的心理健康相关活动

从未参加过

偶尔参加

经常参加

Q16:您是否听说过针对老年人的心理健康咨询服务

完全没听说过

听说过但不了解

了解相关服务内容

Q17:您是否使用过针对空巢老人的心理健康咨询服务

从未使用过

使用过1-2次

经常使用

Q18:您所在社区是否提供针对空巢老人的上门探访服务

完全没有

每年1-2次

每季度至少一次

每月至少一次

Q19:您对社区上门探访服务的满意程度（1分=非常不满意，5分=非常满意，未享受过请选1分）

分数

标签

Q20:您是否接受过社区提供的免费健康体检服务

从未接受过

每两年一次

每年一次

Q21:您对当前社区提供的养老生活服务整体质量是否满意（1分=非常不满意，5分=非常满意）

分数

标签

Q22:您对现有针对空巢老人的心理健康服务整体质量是否满意（1分=非常不满意，5分=非常满意，未使用过请选1分）

分数

标签

Q23:如果有免费的老年人心理健康服务，您是否愿意参加

完全不愿意

不确定，看情况

比较愿意

非常愿意

Q24:您希望获得哪些心理健康相关服务（可多选）

一对一心理咨询

团体心理疏导活动

心理健康知识讲座

线上心理疏导服务

不需求任何相关服务

其他

Q25:您对改善空巢老人心理健康服务还有哪些建议？

填空1

空巢老人心理健康状况与服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康状况与服务质量的专业调研解决方案。帮助您评估心理健康水平、分析服务需求、收集改进建议，适合社区服务机构、老年研究机构和政府公益组织优化老年关怀服务与政策制定。

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