空巢老人心理健康状况调研问卷

您好，为了解空巢老人的心理健康状况，提供更贴合需求的关怀支持，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的参与！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您目前的居住方式是

独自一人居住

仅和配偶居住

和孙辈居住

Q5:您成为空巢老人的时长是

1年以内

1-5年

5-10年

10年以上

Q6:子女探望您的频率大概是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年及以上1次

Q7:子女和您电话/视频联系的频率是

每天1次及以上

每周3-5次

每周1次

每月1-3次

更少

Q8:您目前的身体健康状况整体如何

很好，几乎不生病

较好，偶尔有小毛病

一般，需要长期服药控制

较差，生活部分无法自理

Q9:给自己目前的整体心理健康状态打分（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q10:您是否经常感到孤独

几乎不会

偶尔会

经常会

几乎一直都会

Q11:遇到开心或者难过的事情，您会找谁诉说

配偶

亲戚朋友/邻居

子女

没人可以诉说

其他

Q12:最近一个月，您是否经常晚上难以入睡或者早醒

完全没有

偶尔

经常

几乎每天

Q13:您对未来生活是否还有期待

充满期待

有一些期待

不太确定

几乎没有期待

Q14:平时生活中，您主要的休闲活动有哪些

散步/广场舞

看电视/听广播

下棋/打牌

读书看报

参与社区老年活动

在家静养，很少出门

其他

Q15:您是否愿意参与社区组织的老年社交活动

非常愿意，经常主动参加

愿意，偶尔参加

无所谓

不太愿意，很少参加

完全不愿意参加

Q16:您平时遇到生活困难的时候，是否能得到及时帮助

总能得到帮助

大部分时候能

偶尔能

很少能

从来得不到帮助

Q17:您是否觉得自己是子女的负担

完全不觉得

偶尔会这么想

经常会这么想

一直这么认为

Q18:您目前的经济状况能否满足您日常的生活需求

完全满足，还有结余

基本满足

勉强够用

难以满足

Q19:您是否会经常担心自己的身体突发疾病没人照顾

完全不担心

偶尔担心

经常担心

一直很担心

Q20:您对目前的养老生活整体满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q21:您是否接受过专业的心理健康咨询服务

从来没有

有需要但没机会接触

偶尔接受过

经常接受

Q22:如果社区提供免费的心理健康服务，您是否愿意参与

非常愿意

愿意尝试

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q23:您认为目前哪些支持最能改善您的心理状态

子女多陪伴联系

社区组织社交活动

免费健康体检与医疗服务

专业心理咨询疏导

志愿者定期上门探访

其他

Q24:您对提升空巢老人心理健康水平还有什么其他建议？

填空1

空巢老人心理健康状况调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康状况的标准化调研解决方案。帮助您评估孤独感、分析社会支持需求、了解生活满意度，适合社区服务机构、公益组织和研究人员开展精准的心理健康干预研究。

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