空巢老人心理健康状况与福利满意度调查问卷

尊敬的长辈您好，为了解空巢老人的心理健康情况与现有福利的满足情况，我们开展本次调查，问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您目前的居住方式是

独居

和配偶一起居住，子女长期在外

其他空巢居住形式

Q5:您成为空巢老人的时长是

1年及以内

1-5年

5-10年

10年及以上

Q6:子女多久回家探望您一次

每周一次及以上

每月1-2次

每季度1-2次

半年到一年一次

一年以上一次

Q7:子女多久和您电话或线上联系一次

每天都有联系

每周3-5次

每周1-2次

每月1-2次

半个月及以上一次

Q8:您目前的整体身体健康状况如何

非常好，基本不生病

比较好，偶尔有小毛病

一般，有慢性疾病需要长期服药

比较差，行动或自理能力受限

非常差，需要专人照顾

Q9:请您对自己当前的整体幸福感打分，1分非常不幸福，5分非常幸福

分数

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Q10:您平时是否经常感到孤独

几乎从不感到孤独

偶尔会感到孤独

经常感到孤独

一直感到孤独

Q11:您是否经常感觉到情绪低落、提不起兴趣

几乎没有

偶尔出现

经常出现

一直都有

Q12:遇到不顺心的事情时，您通常会如何处理

自己消化，不告诉别人

打电话和子女倾诉

和邻居朋友聊天倾诉

找社区工作人员倾诉

不知道怎么处理，放在心里憋著

Q13:您平时日常休闲活动主要有哪些（可多选）

看电视、听广播

读书看报

下棋、跳广场舞等社区活动

养花、遛鸟等个人爱好

基本没有休闲活动，大多时间就是休息

Q14:您是否愿意主动和周围的同龄人社交往来

非常愿意，经常主动参加集体活动

一般，有邀请就参加，不主动

不太愿意，更喜欢独处

完全不愿意，很少和他人来往

Q15:您对自己目前的睡眠质量是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q16:您是否清楚现在针对空巢老人的相关福利政策

非常清楚

了解一部分

只听过一点

完全不清楚

Q17:您目前享受过哪些针对空巢老人的福利服务

居家上门养老服务

社区免费健康体检

节日慰问福利

老年食堂就餐优惠

应急救援呼叫服务

没有享受过任何专门的空巢老人福利

Q18:您对目前社区提供的空巢老人养老服务满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意

分数

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Q19:您对目前享受的医疗福利保障满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意

分数

标签

Q20:您对当前的生活照料相关福利满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意

分数

标签

Q21:您对当前针对空巢老人的精神文化福利满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意

分数

标签

Q22:您目前最需要的福利支持是哪一类

日常生活上门照料

定期健康检查和医疗护理

紧急情况安全保障

精神陪伴和心理疏导

休闲文化活动

经济补贴支持

Q23:您是否有经济方面的压力

完全没有压力，养老金足够开支

压力不大，基本可以满足开支

有一定压力，部分开支需要子女补贴

压力很大，入不敷出

Q24:您对改善空巢老人福利和心理健康服务有什么建议吗

填空1

空巢老人心理健康状况与福利满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康与福利满意度的标准化调研工具。帮助您评估孤独感、分析福利需求、了解生活状况，适合社区、养老院及公益机构制定精准的养老支持政策。

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