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空巢老人心理健康状况调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的心理健康现状，调研结果仅用于学术研究，所有信息将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60-69岁
70-79岁
80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

丧偶
离异
配偶健在但分居
其他

Q4:您的子女数量

无子女
1个
2个
3个及以上

Q5:您目前的居住情况

独自一人居住
仅和配偶居住
偶尔和孙辈共同居住
其他

Q6:您子女回家探望您的频率是

每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎不探望

Q7:您和子女通电话/视频的频率是

每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不联系

Q8:您目前的身体健康状况如何

非常好，无慢性疾病
比较好，有轻微慢性疾病不影响生活
一般，有慢性疾病需要长期服药
较差，生活部分不能自理
很差，生活完全不能自理

Q9:您的主要经济来源是

退休金/养老金
子女供给
政府低保/救助
劳动收入
其他

Q10:您目前是否觉得经济压力较大

完全没有压力
压力较小
一般
压力较大
压力非常大

Q11:请对您最近一个月的幸福感打分（1分最低，10分最高）

分数
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Q12:最近一个月，您是否经常感到孤独

完全不会
偶尔会
有时会
经常会
总是会

Q13:最近一个月，您是否难以入睡或者睡眠质量很差

完全不会
偶尔会
有时会
经常会
总是会

Q14:您是否觉得自己是子女的负担

完全不觉得
偶尔觉得
有时觉得
经常觉得
总是觉得

Q15:您对未来的生活是否抱有希望

充满希望
比较有希望
一般
不太抱希望
完全没有希望

Q16:您是否经常感到情绪低落、心情郁闷

完全不会
偶尔会
有时会
经常会
总是会

Q17:您是否还对过去喜欢的事物保持兴趣

和以前一样保持兴趣
大部分兴趣还保留
保留部分兴趣
很少有感兴趣的事
对任何事都提不起兴趣

Q18:遇到烦心事的时候，您是否有人可以倾诉

有很多可以倾诉的人
有少数几个可以倾诉的人
很少有人可以倾诉
完全没有可以倾诉的人

Q19:您日常主要的休闲活动有哪些

散步/锻炼身体
看电视/听广播
下棋/打牌/打麻将
看书读报
参加社区老年活动
上网刷视频
养花种草/养宠物
几乎没有休闲活动

Q20:您是否愿意主动参与社区组织的老年集体活动

非常愿意，每次都参加
比较愿意，经常参加
一般，偶尔参加
不太愿意，很少参加
完全不愿意，从不参加

Q21:当您需要帮助的时候，是否能及时得到帮助

总能及时得到帮助
大部分时候可以得到
偶尔能得到
很少能得到
从来得不到

Q22:您是否担心自己生病后没有人照顾

完全不担心
不太担心
偶尔担心
经常担心
一直很担心

Q23:您对自己目前的心理健康状态满意吗

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q24:您是否听说过心理咨询或者心理疏导服务

非常了解
听说过但不太了解
仅仅知道有这类服务
完全没听说过

Q25:如果您出现心理上的困扰，您是否愿意寻求专业心理帮助

非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意

Q26:您对改善空巢老人心理健康状况有什么建议吗？

填空1
空巢老人心理健康状况调研问卷
介绍
本模板旨在提供空巢老人心理健康状况的标准化调研工具。帮助您了解孤独感、评估生活满意度、分析社会支持需求，适合社区工作者、研究人员和公益组织精准开展老年心理健康关怀与干预。
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