空巢老人心理健康状况市场调研问卷

您好，我们正在开展空巢老人心理健康状况相关调研，希望了解您的真实情况与感受，本次调研仅用于研究分析，所有信息严格保密，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您当前的居住方式是

独自一人居住

和配偶一起居住，子女长期不在身边

和孙辈一起居住，子女长期不在身边

Q5:您子女回家探望您的频率大约是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上一次

Q6:您子女和您通电话/视频联系的频率是

每天一次及以上

每周2-3次

每周一次

每月2-3次

每月一次及以下

Q7:您目前的身体健康状况如何

非常好，基本不生病

比较好，偶尔有小病痛

一般，需要长期服用药物

比较差，生活难以自理

Q8:您目前的主要生活经济来源是

自己的养老金/退休金

子女提供的生活费

政府低保/救助

其他

Q9:您对自己目前的经济状况满意程度打几分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q10:您日常是否会主动和身边的人聊天互动

每天都会，认识很多朋友

经常会，有几个固定聊天的朋友

偶尔会，很少主动联系他人

几乎不会，基本不怎么和人交流

Q11:您日常主要的休闲活动有哪些（可多选）

看电视/听广播

读书看报

跳广场舞/健身散步

下棋打牌

参与社区老年活动

带孙辈

基本没有休闲活动，在家发呆休息

其他

Q12:最近一个月里，您是否经常感到孤独

几乎每天都感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

很少感到孤独

从来没有感到孤独

Q13:您是否常常觉得生活没有意思

一直都这么觉得

经常这么觉得

偶尔这么觉得

很少这么觉得

从来没有这么觉得

Q14:遇到烦心事的时候，您一般会怎么做

和子女说

和亲戚朋友说

自己闷在心里

找社区工作人员/志愿者倾诉

通过其他方式排解

Q15:您是否担心自己生病之后没人照顾

非常担心

比较担心

偶尔担心

不太担心

完全不担心

Q16:您对未来的生活是否有信心

非常有信心

比较有信心

不确定

不太有信心

完全没有信心

Q17:您是否经常出现失眠、睡眠质量差的情况

几乎每天都是

经常出现

偶尔出现

很少出现

从来没有

Q18:您是否觉得自己是家庭的负担

一直这么觉得

经常这么觉得

偶尔这么觉得

很少这么觉得

从来没有这么觉得

Q19:给自己目前的整体心理健康状态打几分（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q20:您是否接触过社区提供的心理健康咨询服务

经常接触，体验过多次

接触过一次

听说过但没接触过

从来没听说过

Q21:如果有免费的心理健康服务，您是否愿意参与

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q22:您认为哪些方式更适合帮助空巢老人改善心理状态（可多选）

子女多回家探望、多联系

社区组织老年集体活动

安排志愿者定期上门陪伴聊天

免费提供心理健康咨询服务

发展老年兴趣爱好培训班

搭建老年人线上社交平台

其他

Q23:您对于改善空巢老人心理健康状况还有什么其他建议吗

填空1

空巢老人心理健康状况市场调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康状况的标准化调研工具。帮助您评估心理状态、分析社会支持需求、了解生活满意度，适合社区和政府部门开展老年关怀工作。

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