空巢老人心理健康状况满意度调查问卷

您好！本次问卷旨在了解空巢老人的心理健康状况与满意度情况，您的回答将为相关研究和服务提供重要参考，所有回答均严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您成为空巢老人的时长

不到1年

1-5年

6-10年

10年以上

Q5:您目前的居住方式

独居

和配偶一起居住

和孙辈一起居住

Q6:您子女探望您的频率

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年不到1次

Q7:您是否经常和子女通过电话/视频联系

每天都联系

每周3-5次

每周1次

每月1-3次

很少联系

Q8:您目前的身体健康状况整体评价

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q9:您对目前自己整体的心理健康状况满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q10:您是否经常感到孤独

几乎不会

偶尔会

有时会

经常会

总是会

Q11:您对自己目前日常社交生活的满意程度

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q12:您平时有几个可以谈心聊天的朋友

没有

1-2个

3-5个

5个以上

Q13:您对社区提供的老年文化活动配套满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚，社区没提供相关活动

Q14:您每周参与外出社交/集体活动的次数

几乎不参加

1-2次

3-4次

5次及以上

Q15:您平时培养了自己感兴趣的爱好（如养花、书法、广场舞等）吗

有很多稳定的爱好

有1-2个爱好

有想法但没培养起来

完全没有爱好

Q16:您对自己当前的生活丰富程度满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:您是否经常觉得生活没有意义

完全不会

偶尔会

有时会

经常会

总是会

Q18:遇到烦心事的时候，您可以找到倾诉的对象吗

完全可以

大部分时候可以

偶尔可以

很少可以

完全找不到

Q19:您对目前自己的睡眠质量满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:您是否经常因为担心自己的健康问题感到焦虑

几乎不担心

偶尔担心

有时担心

经常担心

总是焦虑不安

Q21:子女对您的情感关怀，您的满意程度是

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q22:您对目前居住环境的安全舒适程度满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q23:当您遇到困难需要帮助时，是否能及时获得帮助

肯定能

大部分时候能

不一定

大部分时候不能

完全不能

Q24:您总体上对自己当下的生活满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q25:您认为目前影响您心理健康状态最主要的因素是什么

填空1

Q26:您对改善空巢老人心理健康状态有什么建议

填空1

空巢老人心理健康状况满意度调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康状况的标准化调研解决方案。帮助您评估心理状态、分析影响因素、收集改善建议，适合社区服务机构和研究机构开展老年关爱工作。

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