空巢老人睡眠质量调研问卷

您好，本次调研旨在了解空巢老人的睡眠质量现状，为改善空巢老人健康生活提供参考，问卷采取匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您目前的居住状态

完全独居，子女长期在外地生活

仅和配偶共同居住，子女长期不在本地

子女偶尔居住，大部分时间自己生活

其他空巢居住形式

Q4:您子女平均多长时间探望您一次

每周1次及以上

每月1-3次

每季度1-2次

半年1次

一年及以上1次

Q5:您是否患有慢性疾病

没有患慢性疾病

患有1种慢性疾病

患有2种慢性疾病

患有3种及以上慢性疾病

Q6:您日常身体是否会有疼痛不适感影响睡眠

完全不会

偶尔会

经常会

每天都会

Q7:您一般每天几点上床准备睡觉

20:00之前

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00之后

Q8:您一般每天早上几点起床

5:00之前

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00之后

Q9:您从上床到入睡一般需要多长时间

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

Q10:您平均每天总的睡眠时间大概是

少于4小时

4-5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时及以上

Q11:您夜里平均会醒来几次

从不醒来

1次

2次

3次及以上

Q12:您是否经常需要依靠安眠药才能入睡

从来不需要

每周1次及以下

每周2-4次

每天都需要

Q13:您睡眠过程中有没有打鼾的情况

从不打鼾

偶尔打鼾

经常打鼾

每天睡觉都打鼾

Q14:您睡眠过程中有没有呼吸暂停的情况

从来没有

偶尔出现

经常出现

Q15:您醒来之后有没有肢体麻木或者酸痛的情况

从来没有

偶尔出现

经常出现

每次醒来都有

Q16:您醒来后是否会觉得疲劳、没有休息好

从来不会

偶尔会

经常会

每次醒来都感觉疲劳

Q17:您白天会因为睡眠不好感到精神不振吗

完全不会，精神很好

偶尔会，不影响日常活动

经常会，影响部分日常活动

每天都精神很差，无法正常活动

Q18:您白天有没有午睡的习惯

每天都午睡

经常午睡（每周3-5天）

偶尔午睡（每周1-2天）

从不午睡

Q19:您白天午睡一般时长是

不午睡

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

1小时以上

Q20:您卧室的睡眠环境光线情况怎么样

很暗，完全不影响睡眠

有点光线，不影响睡眠

光线较强，对睡眠有轻微影响

光线很强，严重影响睡眠

Q21:您卧室睡眠环境的噪音情况怎么样

非常安静，没有噪音

偶尔有噪音，不影响睡眠

经常有噪音，影响入睡

噪音很大，严重影响睡眠

Q22:您卧室的温度湿度对睡眠影响大吗

非常舒适，没有影响

略有不适，不影响睡眠

不适，对睡眠有一定影响

非常不适，严重影响睡眠

Q23:您日常睡觉前有没有玩手机的习惯

每天睡前都玩

经常玩（每周3-5天）

偶尔玩（每周1-2天）

从来不玩

Q24:您睡前会不会经常想起烦心事导致难以入睡

从来不会

偶尔会

经常会

几乎每天都会

Q25:哪些因素会影响您的睡眠（可多选）

身体疼痛不适

孤独心情不好

环境噪音/光线

想念子女

慢性疾病不适

担心突发疾病无人照顾

作息不规律

其他

Q26:请您给自己最近一个月的整体睡眠质量打分（1分最差，10分最好）

分数

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介绍

本模板旨在提供空巢老人睡眠质量与健康状况的标准化调研方案。帮助您评估睡眠习惯、分析影响因素、了解身心健康，适合社区服务机构、医疗机构和公益组织精准关爱老年群体。

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