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空巢老人睡眠质量可行性调研问卷

您好，本次调研旨在了解空巢老人睡眠现状与相关影响因素，为后续改善空巢老人睡眠质量提供参考依据，问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60-64周岁
65-69周岁
70-74周岁
75-79周岁
80周岁及以上

Q3:您目前的居住状态

完全独居，子女常年在外居住不共同生活
与配偶居住，子女不共同生活
以上两种情况都符合，属于空巢老人

Q4:您成为空巢老人的时长

1年及以内
2-5年
6-10年
11年及以上

Q5:您目前的身体健康状况整体如何

非常好，基本没有慢性病
比较好，只有轻微慢性疾病不影响日常
一般，患有1-2种需要长期服药的慢性病
较差，患有多种慢性病，日常行动受影响

Q6:您是否存在需要长期治疗的慢性疼痛问题

没有
偶尔有轻微疼痛
经常有中度疼痛
长期有重度疼痛

Q7:您平时是否有规律的运动习惯

每天都保持运动
每周运动3-5次
每周运动1-2次
几乎不运动

Q8:您运动的时间一般安排在

清晨/上午
下午
晚饭后1小时内
睡前1小时内
无固定时间

Q9:您日常白天是否会有午睡习惯

每天都午睡
每周午睡3-5天
每周午睡1-2天
几乎不午睡

Q10:您每次午睡的时长大概是

30分钟以内
30分钟-1小时
1小时-2小时
2小时以上

Q11:您日常睡前多久会停止进食

睡前1小时以上
睡前30分钟-1小时
睡前30分钟以内
没有固定习惯，困了就睡

Q12:您睡前是否有喝茶、喝咖啡或者饮酒的习惯

每天都有
经常有
偶尔有
从来没有

Q13:您睡前是否会使用手机、看电视等

每天都做
经常做
偶尔做
从来不做

Q14:您卧室的睡眠环境噪音情况如何

非常安静，无明显噪音
轻微噪音，不影响睡眠
有明显噪音，对睡眠有一定影响
噪音很大，严重影响睡眠

Q15:您卧室的光线情况如何

关灯后完全黑暗
关灯后有微弱光线
关灯后有明显光线
睡觉从不关灯

Q16:您通常多久会更换一次床上用品（床单、被罩、枕套）

每周更换
每两周更换
每月更换
超过一个月才更换

Q17:您一般几点上床准备睡觉

20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-次日00:00
次日00:00之后

Q18:您从上床到入睡大概需要多长时间

15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上

Q19:您每天晚上整体睡眠时长大概是

4小时及以内
4-6小时
6-8小时
8小时及以上

Q20:您夜间睡眠过程中醒来的次数大概是

基本不醒
醒1次
醒2-3次
醒3次以上

Q21:您是否存在入睡困难的问题

从来没有
偶尔出现（每月1-2次）
经常出现（每周1-3次）
几乎每天都有

Q22:您是否存在夜间多梦、容易被惊醒的问题

从来没有
偶尔出现（每月1-2次）
经常出现（每周1-3次）
几乎每天都有

Q23:您是否会出现早醒后无法再次入睡的情况

从来没有
偶尔出现（每月1-2次）
经常出现（每周1-3次
几乎每天都有

Q24:醒过来之后您整体的感受是

神清气爽，休息充分
有点疲惫，但不影响白天活动
疲惫乏力，影响白天状态
全天都觉得困倦不适

Q25:您是否因为睡眠不好影响到日常情绪

没有影响
轻微影响
中度影响
严重影响

Q26:您是否有服用助眠类药物或保健产品的习惯

每天都服用
每周服用3-5次
偶尔服用（每月1-3次）
从来不服用

Q27:您觉得哪些因素最容易影响您的睡眠（可多选）

身体疼痛或不适
情绪孤独焦虑想念子女
环境噪音/光线
不良生活习惯
疾病因素
其他

Q28:您对改善空巢老人睡眠质量有哪些需求或建议

填空1
空巢老人睡眠质量可行性调研问卷
介绍
本模板旨在提供针对空巢老人睡眠质量的标准化调研解决方案。帮助您收集睡眠习惯数据、评估影响因素、分析健康需求，适合社区服务机构、养老机构和医疗研究人员为改善老年群体睡眠健康提供科学依据。
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睡眠质量 健康问卷 老人健康 空巢老人
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