空巢老人睡眠质量口碑调研问卷

您好！我们正在开展空巢老人睡眠质量相关调研，本次调研仅用于学术研究，所有信息严格保密，麻烦您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-65岁

66-70岁

71-75岁

76-80岁

80岁以上

Q3:您的空巢状态是

独居空巢

仅和配偶同住，子女长期不在身边

Q4:您成为空巢老人的时长是

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q5:您是否患有慢性基础疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）

没有患慢性疾病

患1种慢性疾病

患2种慢性疾病

患3种及以上慢性疾病

Q6:您平常整体的睡眠质量如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q7:您平均每天的总睡眠时间大概是

少于4小时

4-5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q8:您通常需要多长时间才能入睡

10分钟以内

10-30分钟

30-60分钟

1小时以上

Q9:您每周有几天会出现入睡困难的情况

几乎不会

1-2天

3-4天

5-7天

Q10:您每周有几天会出现夜间早醒的情况

几乎不会

1-2天

3-4天

5-7天

Q11:您每周有几天会出现夜间多梦、易惊醒的情况

几乎不会

1-2天

3-4天

5-7天

Q12:您起床后会不会觉得疲惫、没有睡够

每天都觉得很疲惫

大部分时间会觉得疲惫

偶尔会觉得疲惫

几乎不会觉得疲惫

Q13:您是否有固定的起床和睡觉时间

每天作息非常规律，固定时间睡和起

大部分时候比较规律

很不规律，每天睡和起时间都不一样

Q14:您日常会不会有中午午睡的习惯

每天都会午睡

经常午睡（每周3-5天）

偶尔午睡（每周1-2天）

几乎从不午睡

Q15:您午睡的时长一般是

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

1小时以上

从不午睡

Q16:您的卧室环境是否适合睡眠（光线、声音、温度湿度等）

非常适合

比较适合

一般

比较不适合

非常不适合

Q17:哪些因素会影响您的睡眠质量（可多选）

身体疼痛或不适

夜间起夜频繁

担心子女或生活琐事焦虑

环境噪音/光线干扰

作息不规律

睡前刷手机时间太长

没有影响睡眠的因素

Q18:您有没有尝试过改善睡眠质量的方法

尝试过多种方法

尝试过1-2种方法

听说过但没尝试过

从来没尝试过

Q19:您尝试过哪些改善睡眠的方法（可多选）

服用助眠保健品

服用助眠药物

睡前泡脚/喝温牛奶

运动锻炼

调整作息

使用助眠香薰/床垫等产品

没尝试过任何方法

Q20:您尝试的改善睡眠方法效果如何

效果非常好

有一定效果

效果不明显

完全没有效果

没尝试过改善方法

Q21:您身边的空巢老人朋友整体睡眠质量如何

大部分都很好

一半好一半差

大部分都不好

不太清楚其他人的情况

Q22:您会不会和身边的朋友交流睡眠问题或者改善睡眠的经验

经常交流

偶尔交流

几乎不交流

从来不交流

Q23:如果身边朋友推荐改善睡眠的产品或方法，您会愿意尝试吗

非常愿意尝试

比较愿意尝试

不太确定

不太愿意尝试

完全不会尝试

Q24:您对改善空巢老人睡眠质量有什么其他建议吗

填空1

空巢老人睡眠质量口碑调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人睡眠质量调研的标准化解决方案。帮助您收集睡眠习惯数据、分析影响因素、评估改善需求，适合社区服务机构、老年健康研究机构和医疗单位开展精准的老年人健康关怀与干预。

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