空巢老人睡眠质量满意度调查

您好！本次调查旨在了解空巢老人的睡眠质量与满意情况，收集的信息仅用于学术研究，所有内容严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的身体状况整体如何

非常差，常年患病

比较差，经常不舒服

一般，偶有小毛病

比较好，基本无大碍

非常好，身体硬朗

Q4:您日常是否需要服用影响睡眠的药物

需要，长期服用

偶尔需要服用

从不服用

Q5:您每天晚上平均上床准备入睡的时间是

20:00之前

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00之后

Q6:您每天早上平均起床的时间是

5:00之前

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00之后

Q7:您每天实际的睡眠时间大概是

少于4小时

4-5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时及以上

Q8:您一般从上床到睡着需要多长时间

10分钟以内

10-30分钟

30-60分钟

1小时以上

Q9:您平均每晚会醒来几次

从不醒来

1次

2次

3次及以上

Q10:您醒来后再次入睡一般需要多久

倒头就能继续睡

10分钟以内

10-30分钟

30分钟以上

Q11:哪些因素会影响您夜间睡眠（可多选）

身体疼痛/不适

夜尿多

噪音干扰

光线太亮

温度不适

胡思乱想睡不着

做噩梦

伴侣打扰

蚊虫叮咬

其他

Q12:您是否有打鼾的习惯

从不

偶尔

经常

每天都打

Q13:您日常是否会有午睡的习惯

每天都睡

一周3-5天

一周1-2天

从不午睡

Q14:您每天午睡的时长大概是

30分钟以内

30分钟-1小时

1小时-2小时

2小时以上

不午睡

Q15:您对自己当前睡眠质量的整体满意程度是

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q16:请对您的入睡难易程度打分（1分代表很难入睡，5分代表倒头就睡）

分数

标签

Q17:请对您的夜间睡眠稳定性打分（1分代表经常醒睡不稳，5分代表一觉到天亮）

分数

标签

Q18:请对您睡醒后的精神状态打分（1分代表醒后依然很累，5分代表醒后神清气爽）

分数

标签

Q19:您是否因为睡眠质量差影响了日常情绪

经常影响，每天都心情不好

偶尔影响

几乎不影响

完全不影响

Q20:您是否因为睡眠质量差影响了日常活动能力

严重影响，没法正常活动

有一定影响

几乎不影响

完全不影响

Q21:您是否尝试过改善睡眠质量的方法

尝试过多种方法

尝试过一两种

从未尝试过

Q22:您尝试过哪些改善睡眠的方法（可多选）

睡前泡脚

睡前喝热牛奶

调节卧室温度/光线

服用助眠保健品

遵医嘱吃助眠药物

睡前运动

听轻音乐/白噪音

其他

Q23:您尝试的改善睡眠方法效果如何

完全没有效果

效果很差

效果一般

效果比较好

效果非常好

没尝试过

Q24:您还有关于睡眠的其他感受或需要说明的情况吗

填空1

空巢老人睡眠质量满意度调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人睡眠质量与满意度的专业调研工具。帮助您评估睡眠时长、分析影响因素、收集改善需求，适合社区、医疗机构和研究人员深入了解老年群体睡眠健康问题。

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