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空巢老人睡眠质量需求调研问卷

您好，我们正在开展空巢老人睡眠质量及相关需求的调研，恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要，所有信息仅用于研究分析，会严格保密，请您放心填写。

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上

Q3:您目前的居住情况是

完全独居，子女不在同一城市居住
独居，子女在同一城市但不共同居住
仅和老伴居住，子女不共同居住
其他空巢居住情况

Q4:您子女回家探望您的频率是

每周至少一次
每月至少1-3次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上才回来一次

Q5:您是否有慢性基础疾病

没有任何慢性疾病
有1种慢性疾病
有2种慢性疾病
有3种及以上慢性疾病

Q6:您日常的活动量大概是

几乎不外出活动，大部分时间卧床/静坐
每天外出活动半小时以内
每天外出活动半小时到1小时
每天外出活动1小时到2小时
每天外出活动2小时以上

Q7:您日常入睡的时间大概是

20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-凌晨1:00
凌晨1:00之后

Q8:您日常早晨起床的时间大概是

5:00之前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00之后

Q9:您每天总体的睡眠时间大概是

少于4小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上

Q10:您是否有午睡的习惯

每天都午睡
每周午睡3-5天
每周午睡1-2天
几乎从不午睡

Q11:您每次午睡的时长大概是

不午睡
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上

Q12:您认为自己的睡眠质量整体如何

非常好
比较好
一般
比较差
非常差

Q13:您存在以下哪些睡眠问题（可多选）

入睡困难，躺床上半小时以上才能睡着
夜间容易醒，每晚醒超过2次
早醒，醒后无法再次入睡
睡眠浅，轻微动静就会被吵醒
睡觉多梦，经常做噩梦
夜间打鼾严重，甚至会憋醒
睡醒后依然感觉疲惫，没有精神
不存在以上任何睡眠问题

Q14:您夜间睡眠被打断的主要原因是

没有被打断过睡眠
慢性疾病疼痛不适
需要起夜上厕所
外界噪音干扰
室内温度/湿度不适
饥饿或饱胀感
情绪焦虑、思虑太多
其他原因

Q15:您平时会采取哪些方式改善睡眠（可多选）

从来不会主动采取措施
睡前泡脚
睡前喝温牛奶/助眠饮品
睡前听舒缓音乐/广播
白天增加活动量
服用安眠类药物
使用助眠保健品
使用助眠仪器（如睡眠仪、助眠香薰等）
调整卧室环境改善睡眠
其他方式

Q16:您采取的助眠方式效果如何

没有采取过助眠方式
效果非常好
效果一般，稍微改善
几乎没有效果
反而让睡眠更差了

Q17:您的卧室睡眠环境是否让您满意

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q18:您认为卧室环境存在哪些影响睡眠的问题（可多选）

没有影响睡眠的问题
噪音太大
光线太亮
温度不适宜（太热/太冷）
湿度不适宜（太干/太潮）
床垫/枕头不舒服
床铺不整洁
空气不流通
其他问题

Q19:空巢独居是否会对您的睡眠产生影响

完全不会，独居睡眠更好
影响很小几乎可以忽略
有一定影响，偶尔会睡不好
影响比较大，经常因为独居睡不好
影响非常大，严重影响睡眠质量

Q20:独居时哪些情况会影响您的睡眠（可多选）

不影响，独居睡眠更好
担心突发疾病没人照顾，心里不安
没人说话，白天精神差，昼夜颠倒
夜间独处感到害怕，难以入睡
作息没人提醒，作息不规律
身体不舒服没人帮忙，难以安心入睡
其他情况

Q21:您是否会因为担心夜间突发疾病无人帮助而影响睡眠

完全不会，不担心
偶尔担心，不影响睡眠
经常担心，会轻度影响睡眠
经常担心，严重影响睡眠

Q22:如果有针对老年人的睡眠健康公益讲座，您是否愿意参加

非常愿意
愿意尝试
不确定
不太愿意
完全不愿意

Q23:您是否需要专业人员上门评估您的睡眠环境并提供改善建议

非常需要
有一定需求
可有可无
不太需要
完全不需要

Q24:如果购买助眠相关产品，您能接受的单次价格范围是

100元以内
100-300元
300-500元
500-1000元
1000元以上
不会自行购买助眠产品

Q25:您对于改善自身睡眠还有哪些需求或建议

填空1
空巢老人睡眠质量需求调研问卷
介绍
本模板旨在收集空巢老人睡眠状况与相关需求的标准化数据。帮助您评估睡眠问题、分析独居影响、了解改善意愿，适合社区、医疗和公益机构开展精准的老年健康关怀服务。
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调研 睡眠质量 空巢老人
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