空巢老人压力来源与需求调研问卷

您好，本次调研旨在了解空巢老人的压力状况与实际需求，调研结果仅用于相关研究与服务优化，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

已婚，配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您目前居住的地区

城市城区

城市郊区

乡镇

农村

Q5:您的子女数量

无子女

1个

2个

3个及以上

Q6:您的子女多久来看望您一次

每周至少一次

每月1-2次

每季度1-2次

半年一次

一年及以上一次

Q7:您子女目前和您的距离是

同市不同区

同省不同市

外省

国外

Q8:您的健康状况整体如何

非常好，无慢性疾病

一般，患有轻微慢性疾病

较差，患有影响生活的慢性疾病

很差，需要他人长期照料

Q9:您目前的经济来源主要是

退休金/养老金

子女提供赡养费

政府低保/救助金

劳动所得

其他

Q10:您对目前的经济状况满意吗

完全不满意，经济非常紧张

不太满意，仅够覆盖基本生活

一般，略有结余

比较满意，能满足额外需求

非常满意，经济充足

Q11:请您对自己近期整体的压力程度打分（1分表示完全没压力，10分表示压力极大）

分数

标签

Q12:您感受到的压力主要来自哪些方面（可多选）

身体健康问题

经济开支压力

日常生活出行不便

孤独无聊，精神空虚

担心子女的工作生活

无人照料，就医困难

住房环境老旧不便

担心突发疾病无人知晓

其他

Q13:哪些身体健康问题会给您带来压力（可多选）

行动不便，难以自理

慢性病长期疼痛

看病就医费用高

去医院就医流程复杂，无人陪同

确诊重病，对未来感到恐惧

没有明显健康压力

其他

Q14:日常生活中，哪些事情会让您感到压力（可多选）

买菜购物搬运不便

打扫居家卫生体力不足

做饭麻烦，自己吃饭没动力

家电、数码设备不会用

出门乘车、办事不方便

办理各类业务流程复杂搞不懂

没有这类压力

其他

Q15:精神层面您感受到的压力来自哪些方面（可多选）

长期独自一人感到孤独

没有感兴趣的事情做，生活无聊

对未来的养老生活感到不安

身边亲友陆续离世，感到悲伤

和子女沟通少，感受不到亲情

没有精神层面的压力

其他

Q16:当您感受到压力的时候，通常会怎么处理

自己默默承受

和子女打电话倾诉

和邻居、朋友聊天排解

通过散步、下棋等爱好转移注意力

不知道怎么排解，一直放在心里

其他

Q17:您遇到困难的时候，能及时得到他人的帮助吗

完全不能，只能自己解决

偶尔能得到帮助

一般，大部分时候只能靠自己

多数情况下能得到帮助

总能及时得到帮助

Q18:您目前日常生活中最需要的支持是哪些（可多选）

定期上门陪伴聊天

日常家务帮助

陪同就医服务

便宜可靠的上门送餐

紧急情况呼叫救援服务

智能手机使用教学

免费或低价的健康体检

兴趣文化活动参与机会

经济补贴支持

不需要额外支持

其他

Q19:您是否愿意参加社区组织的老年人集体活动

非常愿意，经常参加

愿意，但很少有合适的活动

偶尔会参加

不太愿意，喜欢安静独处

完全不愿意参加

Q20:您所在社区目前是否有针对空巢老人的帮扶服务

有很多服务

有少量基础服务

不清楚有没有

几乎没有

完全没有

Q21:如果有付费的上门养老帮扶服务，您能接受吗

完全不能接受，付费太贵

可以接受低价格的基础服务

看服务内容，必要的话可以接受

完全可以接受，只要服务靠谱

不需要这类服务

Q22:您目前还有什么其他未被满足的需求

填空1

Q23:对于改善空巢老人的生活状况，您有什么其他建议

填空1

空巢老人压力来源与需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人压力来源与生活需求的标准化调研方案。帮助您评估老人压力、识别核心需求、分析服务缺口，适合社区服务机构、养老研究机构和政府相关部门制定精准的养老支持政策。

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