空巢老人压力来源与服务质量调查问卷

您好！我们正在开展空巢老人压力来源与现有养老服务质量的相关调研，本次调研仅用于学术研究与服务优化，所有信息严格保密，烦请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄范围

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的居住状态

完全独居

仅和配偶共同居住，子女长期不在本地

其他空巢居住形式

Q4:您子女看望您的频率

每周至少一次

每月1-2次

每季度1-2次

半年1次及以下

Q5:子女和您电话/视频联系的频率

每周至少3次

每周1-2次

每月1-3次

每月不到1次

Q6:您目前的身体状况整体如何

非常好，基本无病痛

比较好，有轻微慢性病不影响生活

一般，需要长期服药控制病情

比较差，行动或生活自理有困难

Q7:您目前最主要的经济来源是

自己的养老金/退休金

子女提供的赡养费

政府低保或补贴

其他

Q8:请您对自己近期整体压力程度打分（1分完全没有压力，10分压力极大）

分数

标签

Q9:您认为自己的压力主要来自哪些方面（可多选）

身体健康问题，就医看病不便

经济开销紧张

无人陪伴，内心孤独寂寞

生活琐事无人帮忙处理

担心突发疾病无人照应

对子女生活过度牵挂担忧

现有养老服务无法满足需求

其他

Q10:身体健康问题给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）

分数

标签

Q11:经济问题给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）

分数

标签

Q12:情感孤独给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）

分数

标签

Q13:生活照料不便给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）

分数

标签

Q14:您是否知晓并使用过社区提供的空巢老人相关服务

不知道，从未使用过

知道，但从未使用过

偶尔使用

经常使用

Q15:您使用过以下哪些社区养老服务（可多选）

上门家政清洁服务

上门理发助浴服务

日常健康监测/体检服务

上门送餐配餐服务

紧急呼叫救援服务

精神文化/娱乐活动服务

心理咨询陪伴服务

都没有使用过

Q16:您对当前享受的社区养老服务整体质量是否满意

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意，没有使用过不评价

Q17:您对现有服务的响应速度满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过不填选满分即可）

分数

标签

Q18:您对现有服务人员的服务态度满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过不填选满分即可）

分数

标签

Q19:您对现有服务的收费标准合理性满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过不填选满分即可）

分数

标签

Q20:您对现有服务能满足您日常需求的匹配度评分（1分完全不满足，5分完全满足，未使用过不填选满分即可）

分数

标签

Q21:您认为当前针对空巢老人的服务主要存在哪些问题（可多选）

服务项目太少，没有我需要的服务

服务价格太高，负担不起

服务人员不专业，服务质量差

预约服务不方便，响应速度慢

宣传不到位，不知道有这些服务

没有明显问题

其他

Q22:您最希望增加哪几类针对空巢老人的服务（可多选）

日常上门健康护理服务

定期免费体检服务

紧急救援帮扶服务

定期上门探望陪伴服务

日常家务帮助服务

助餐配餐服务

精神文化娱乐活动

心理咨询服务

其他

Q23:如果有符合需求的付费养老服务，您是否愿意尝试

完全不愿意

不太愿意

看价格，价格合适愿意

比较愿意尝试

非常愿意尝试

Q24:您对于改善空巢老人养老服务还有其他什么建议吗？

填空1

空巢老人压力来源与服务质量调查问卷

介绍

本模板旨在提供针对空巢老人压力来源与社区养老服务质量的专业调研工具。帮助您精准分析压力构成、评估现有服务满意度、收集改进建议，适合社区、研究机构和政府部门优化养老服务体系。

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空巢老人压力来源与服务质量调查问卷

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