空巢老人压力来源活动效果评估调查问卷

您好！本次问卷旨在评估针对空巢老人压力来源相关服务活动的开展效果，您的反馈对我们优化后续服务非常重要，问卷填写仅需约5分钟，感谢您的配合与支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您当前的居住状态

完全独居

仅和配偶居住，子女长期在外地

其他空巢居住形式

Q4:您子女回家探望的频率是

半年及以上一次

每季度一次

每月一次

每周一次

Q5:您认为您目前的压力主要来自哪些方面

身体健康问题

经济开支压力

孤独无人陪伴

生活琐事无人帮忙处理

对未来养老的担忧

子女发展不顺带来的担心

没有明显压力

Q6:参与本次活动前，您对自身压力程度的评分是（1分完全没有压力，10分压力大到难以承受）

分数

标签

Q7:您是否参加过我们组织的针对空巢老人的减压相关活动

只参加过1次

参加过2-5次

参加过5次以上

还没参加过但有所了解

完全没听说过这个活动

Q8:您通过什么渠道了解到本次活动

社区工作人员通知

邻居/朋友介绍

社区公告/宣传栏

线上社区群通知

子女告知

其他渠道

Q9:活动通知的清晰程度您是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q10:活动开展的地点对您来说是否方便到达

非常方便，步行10分钟以内就能到

比较方便，有交通工具就能到达

一般，需要花费较多时间才能到

不太方便，路程太远

非常不方便，身体原因没法前往

Q11:活动开展的时间安排是否符合您的作息

完全符合

大部分符合

一般

不太符合

完全不符合

Q12:您参与过活动里哪些类型的内容

健康体检/健康知识讲座

心理疏导/心理咨询服务

社交文娱活动（下棋、唱歌、手工等）

生活帮扶服务（做家务、代办事项等）

智能设备使用教学

养老政策讲解

没参与过具体内容

Q13:您对活动工作人员服务态度的评分是（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q14:您对活动内容贴合您实际需求程度的评分是（1分完全不贴合，10分非常贴合）

分数

标签

Q15:参与活动后，您觉得您的孤独感有什么变化

明显减轻

稍微减轻

没有变化

反而加重了

Q16:参与活动后，您对养老问题的担忧有什么变化

明显减轻

稍微减轻

没有变化

反而加重了

Q17:活动提供的帮助能否解决您实际遇到的问题

完全可以解决大部分问题

能解决部分小问题

只能解决很少一部分问题

完全解决不了实际问题

没获得过帮助

Q18:参与活动后，您整体压力缓解的程度打分（1分完全没有缓解，10分缓解非常明显）

分数

标签

Q19:您是否愿意后续继续参加我们组织的同类活动

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q20:您是否愿意向其他空巢老人推荐本次活动

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

完全不愿意

Q21:您认为活动目前存在的主要问题是

活动次数太少

内容不实用

参与门槛太高

工作人员不够专业

活动地点太远

时间安排不合理

没有明显问题

Q22:您希望后续活动增加哪些方面的内容

填空1

Q23:您对我们的空巢老人减压活动有哪些其他的改进建议

填空1

空巢老人压力来源活动效果评估调查问卷

介绍

本模板旨在评估针对空巢老人压力来源的服务活动效果。帮助您收集活动反馈、分析服务成效、优化后续方案，适合社区服务机构和社会组织精准提升为老服务质量。

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