空巢老人压力来源问卷调查

您好，我们正在开展空巢老人压力来源的相关调研，本次调研采用匿名形式，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的婚姻状况

已婚配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您的子女数量

1个

2个

3个及以上

无子女

Q5:子女看望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上一次

Q6:您和子女日常通电话/视频的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1-2次

每月1-3次

更少

Q7:您目前的居住方式是

独居

和配偶一起居住

和其他亲友同住

Q8:您目前的身体健康状况是

非常好，基本无病痛

比较好，偶尔有小病痛

一般，患有慢性基础病

比较差，行动不便需要照顾

Q9:您是否能完全自理日常起居

完全可以自理

部分需要他人协助

大部分需要他人协助

完全无法自理

Q10:您目前的经济来源主要是

自己的养老金/退休金

子女提供赡养费

自己劳动所得

政府低保/补贴

其他

Q11:您对目前的经济状况满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q12:您是否经常感到经济方面的压力

完全没有

偶尔有

经常有

一直有

Q13:生病时您一般如何解决就医问题

自己独立就医

电话联系子女后自行就医

子女陪同就医

请邻居/朋友帮忙陪同

社区工作人员协助

Q14:您是否会因为看病就医问题感到压力

完全没有

偶尔有

经常有

一直有

Q15:您日常的休闲娱乐活动丰富吗

非常丰富

比较丰富

一般

比较匮乏

几乎没有

Q16:您平时多久会和邻居朋友往来一次

每天都往来

每周3-5次

每周1-2次

每月几次

几乎不往来

Q17:您是否经常感到孤独

完全不会

偶尔会

经常会

几乎每天都会

Q18:您是否会因为思念子女感到压力

完全不会

偶尔会

经常会

一直会

Q19:您是否担心自己突发疾病无法及时求助

完全不担心

偶尔担心

经常担心

一直很担心

Q20:您是否会为子女的工作、生活问题担忧

完全不会

偶尔会

经常会

一直会

Q21:您是否能够熟练使用智能手机和子女视频联系

完全可以，很熟练

会基础操作，不熟练

只会接电话，不会主动发起视频

完全不会使用智能手机

Q22:您目前是否需要承担照顾孙辈的责任

不需要

偶尔帮忙短期照顾

长期需要照顾孙辈

Q23:照顾孙辈会给您带来压力吗

完全没有压力

压力很小

有一定压力

压力很大

Q24:遇到困难时您能及时得到他人的帮助吗

总能得到帮助

大多时候能得到

偶尔能得到

几乎得不到帮助

Q25:您觉得当前生活中最大的压力来自哪个方面

身体健康问题

经济问题

孤独寂寞的情绪

就医出行不便

对子女的担忧

生活琐事无人帮忙

其他

Q26:请您对自己目前整体的压力程度打分（1分完全没有压力，5分压力非常大）

分数

标签

Q27:您还有其他关于压力方面想说的内容吗，可以写在这里

填空1

空巢老人压力来源问卷调查

介绍

本模板旨在提供空巢老人压力来源的标准化调研方案。帮助您了解经济状况、评估健康状况、分析心理孤独感，适合社区、养老机构和研究人员开展精准的老年人关怀与支持服务。

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