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空巢老人压力来源可行性调研问卷

您好！我们正在开展空巢老人压力来源相关的调研，本次调研仅用于学术研究，所有信息将严格保密，感谢您的拨冗参与！

Q1:您的性别

男
女

Q2:您的年龄

60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上

Q3:您的婚姻状况

已婚配偶健在
丧偶
离异
未婚

Q4:您的居住方式

独居
仅和配偶居住
和孙辈居住
其他

Q5:您子女的数量

无子女
1个
2个
3个及以上

Q6:子女探望您的频率是

每周1次及以上
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次
一年及以上才探望一次

Q7:子女和您电话/线上联系的频率是

每天都联系
每周3-5次
每周1次
每月1-3次
更少

Q8:您的身体健康状况

非常好，无慢性疾病
较好，有轻微慢性疾病不影响生活
一般，需要长期服药控制病情
较差，部分生活无法自理
很差，完全无法自理

Q9:您目前的经济来源主要是

自己的退休金/养老金
子女给予的赡养费
政府低保/救助补贴
继续工作获得收入
其他

Q10:您对目前自己的经济状况满意吗

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q11:您给自己最近一个月的整体压力程度打多少分？（1分完全没压力，10分压力极大）

分数
标签

Q12:您认为自己的压力主要来自哪些方面（可多选）

身体健康问题，担心生病无人照顾
经济紧张，担心看病生活开销不够
孤独寂寞，缺乏情感陪伴
日常家务/行动不便，无法自理
担心子女的工作、生活问题
住房条件差，生活不方便
突发疾病无法及时求助
社会参与少，感觉被社会遗忘
对未来养老问题感到担忧
其他

Q13:您是否经常因为身体不适感到压力

每天都会
经常（每周3-5天）
偶尔（每周1-2天）
很少（每月1-2天）
几乎不会

Q14:您是否经常因为孤独感到压力

每天都会
经常（每周3-5天）
偶尔（每周1-2天）
很少（每月1-2天）
几乎不会

Q15:您是否经常因为担心养老问题感到压力

每天都会
经常（每周3-5天）
偶尔（每周1-2天）
很少（每月1-2天）
几乎不会

Q16:您遇到困难的时候，能否及时得到他人的帮助

总能及时得到帮助
大部分时候可以
偶尔可以
很少能得到帮助
从来得不到帮助

Q17:您目前和邻居的交往情况是

经常来往，互相帮助
偶尔打招呼聊天
很少往来，只是知道对方
几乎不往来，不认识邻居

Q18:您平时参与社区/老年团体活动的频率是

每周1次及以上
每月2-4次
每月1次
偶尔参加（几个月一次）
几乎从不参加

Q19:您是否会因为智能手机等智能设备不会用感到压力

压力非常大
有较大压力
压力一般
略有压力
完全没有压力

Q20:您认为当前社区提供的养老服务能否满足您的需求

完全满足
基本满足
部分满足
很少满足
完全不满足

Q21:您觉得目前社区缺少哪些养老相关支持（可多选）

日常上门家政服务
上门医疗护理服务
紧急呼叫救援服务
老年社交娱乐活动
老年心理疏导服务
助餐送餐服务
都不需要
其他

Q22:您平时缓解压力的主要方式是

和子女聊天倾诉
和朋友邻居聊天
自己看电视听广播
出门散步运动
参加兴趣活动
没有特别的缓解方式，自己憋着
其他

Q23:您是否愿意寻求专业人员的心理疏导帮助来缓解压力

非常愿意
愿意尝试
不确定
不太愿意
完全不愿意

Q24:您还有其他关于压力方面想说的内容吗，可以补充在这里

填空1
空巢老人压力来源可行性调研问卷
介绍
本模板旨在提供空巢老人压力来源与心理状况的标准化调研解决方案。帮助您评估老人身心健康、分析社会支持需求、识别养老困境，适合社区服务机构、学术研究者和政府部门开展精准的老年关怀与政策制定。
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心理健康 社会支持 养老问题 空巢老人 压力调研
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